为提高医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通、减少医疗纠纷，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，《张掖市人民医院临床路径管理及实施方案》，为规范各临床科室开展临床路径管理工作，现修订《河西学院附属张掖人民医院临床路径管理及实施方案》。

一、临床路径定义及目的

临床路径是指针对某一单病种疾病的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是流程管理方法在单病种疾病诊疗过程中的体现，是评价分析疾病诊疗效果和持续改进医疗质量的系统管理工程。其目的是通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

二、组织与领导

（一）成立河西学院附属张掖人民医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称委员会和指导评价小组）。

河西学院附属张掖人民医院临床路径管理委员会及指导评价小组：

1、临床路径管理委员会

主  任：钱  军

副主任：康  东 王  霞 王凯宏 高鹏程 马维军

委  员：张  锋 刘建中 杨发英 闫  莉 杨小梅

        张俊瑕 张旭晖 王宝平 王爱英

    2、临床路径指导评价小组

组  长：马维军

成  员：刘鹏霞 苏  雨 杨  威 孙炳华 徐  斌

张晓勇 李生奇 牛彦红 汤兴萍 陈善昌

周勤仁 苗  锋 屠  松 龚铁军 王永恒

张文翔 葛劲松 牛世杰 陈文渊 白  莹

杨晓棠 苟凯红 韩  红 陈瑞丰 王  毅

蒋四新 黄宝生 夏东洲 吴惠宁 王  涛

谢淑兰 陈德荣 张  震

各临床科室成立临床路径实施小组。实施小组由开展临床路径的科室主任任组长，具体由该临床科室住院总医师负责组织实施，该临床科室医疗、护理人员为成员。

（二）工作职责

1.委员会职责：

（1）制订适合本医疗机构临床路径与实施的规划和相关制度；

（2）协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；

（3）确定实施临床路径的病种；

（4）审核临床路径文本；

（5）组织临床路径相关的培训工作；

（6）审核临床路径的评价结果与改进措施。

2.指导评价小组职责：

（1）对临床路径的开展、实施进行技术指导；

（2）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

3.临床路径实施小组职责：

（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

4.实施小组设立病案管理员，由临床科室住院总医师担任。个案管理员履行以下职责：

（1）负责实施小组与院领导小组、指导评价小组的日常联络；

（2）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（3）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、实施内容

（一）临床路径试行科室和病种：

1.试行病种：（附表）

2.治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

（三）临床科室应当根据本科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

（四）临床路径文本目前仅试行医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各科室可根据实际情况，制订或修改医师版临床路径表。

四、培训及内容

临床路径实施前应对科室医务人员进行培训。培训内容包括：

1.临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2.临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

五、临床路径管理流程

（一）入径

1.进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目；

2.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

3.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

4.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

5.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

6.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（二）出径

进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

4.其他严重影响临床路径实施的情况；

5.科室对进入临床路径管理的病种应当设立紧急情况警告制度。当患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并作出径处理；

6.经治医师应同住院总医师对出径病例进行分析、处理，做好记录，并将出径病例情况进行汇总、登记，并及时报告科室主任。

（三）变异

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1.及时发现临床路径实施过程中出现的变异，并将出现的变异报告给科主任，经确认为变异情形后，科主任应组织相关人员及时分析原因并加以处理；

2.科室应对临床路径变异进行记录,内容包括:病例标识,变异的时间、内容、原因,变异对临床路径实施的影响，分析意见，处理结果等；

3.经治医生与责任护士应在临床路径变异记录中如实记录有关变异情形和分析意见、处理结果；

4.各科室应及时讨论引起变异的原因，并分析同一变异的发生率、变异处理是否得当，并分析该变异是否会影响该病种临床路径管理的实施，以决定是否要修改临床路径；对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论；

5.正变异情形的病例原则上不作出径处理；

6.如变异情形是由于各科室之间沟通协调发生障碍，或与医务人员的工作态度、技术水平、医务人员和患者交流的技巧相关，相关科室须在短期内提出整改意见，并明确落实整改的责任人与时限。

六、临床路径评价与改进

1.实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

2.医院定期开展临床路径实施的过程和效果评价。

3.临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

4.手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

5.非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

6.各分支机构应当加强临床路径管理与信息系统的衔接。

七、管理要求

1.医务部定期对实施临床路径管理的科室进行检查、督导、分析、评估，定期召开工作会议，就工作开展情况进行研讨，交流经验。

2.科室临床路径管理工作实施人员须每月统计病种评价相关指标的数据，并上报医院医务部。医务部每月要将医院实施临床路径管理的专业、病种、病例数、出径率、变异率报市卫生局。

3.临床路径管理工作将纳入年终对科室工作的考核中，并作为科室评先评优的基本指标。对临床路径管理工作推动不力、工作不落实的科室要给予通报指评，科室主要负责人年终不得评先评优。

4.临床路径管理将作为各科室工作业绩评审评价的内容之一，对临床路径管理工作开展得好的科室与个人，在申报重点专科、推荐对外学术交流和成果论文时将予以优先。对违反临床路径管理规定造成严重后果的有关责任人，要依据有关规定给予处分。

八、保障措施

1.提高认识，加强领导。各科室要充分认识开展临床路径管理试点工作的重要意义，严格按照实施方案要求，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真组织实施，做好工作评估，确保各项试点工作顺利开展。

2.落实责任，务求实效。各科室要结合工作实际，认真选择有代表性的专业和病种，并按照卫生部下发的各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录等制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，并严格落实科室和医务人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。实施过程中，加强对科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，确保临床路径管理工作取得实效。

3.积极探索，及时总结。各科室在工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，为研究建立临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验，为全市医疗机构在开展临床路径管理工作中提供可借鉴的模式。

九、本暂行办法由医务部负责解释。