一、定义

医院获得性肺炎(health-careassociated pneumonia,HAP)是医院感染发病率和病死率增加的重要原因,是最常见的医院感染之一,尤其是呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。

医院获得性肺炎是指：住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是指：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴，严重的HAP患者治疗期间病情进展需要辅助通气，不符合VAP诊断。

二、诊断要点

HAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时以后在医院内发生的肺炎,包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎,其中以VAP最为常见。VAP是指患者建立人工气道(气管插管或切开)并接受机械通气时发生的肺炎,包括48小时内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。诊断HAP符合如下三项要求:

（一）至少行两次胸片检查(对无心、肺基础疾病,如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺病的患者,可行一次胸片检查),并至少符合以下一项:

1.新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影。

2.实变。

3.空洞形成。

（二）至少符合以下一项:

1.发热(体温〉38℃),且无其他明确原因。

2.外周血白细胞数≥12×10⁹/L或<4×10⁹/L。

3.年龄≥70岁的老年人,没有其他明确病因而出现神志改变。

4.至少符合以下两项:（1）新出现的脓痰,或者痰的性状发生变化,或者呼吸道分泌物增多,或者需要吸痰次数增多。（2）新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快,或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重。（3）肺部啰音或支气管呼吸音。

5.气体交换情况恶化,氧需求量增加或需要机械通气支持。备注:单次脓痰或痰性状改变是无意义的,24小时以上的重复出现的痰(脓或性状改变)更能提示感染的发生,痰的改变指的是颜色、黏稠度、气味和量。

三、病原学特点

感染可由细菌、病毒、非典型病原体、真菌或寄生虫等引起,其中以细菌最为常见。病原体因罹患地点不同而存在差异,宿主因素、疾病的严重程度和地域因素对病原体的分布及抗菌药物的耐药率也有影响。早发性HAP(入院时间＜5日)常见病原体为卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。晚发性HAP(入院时间≥5日)常见病原体为革兰阴性杆菌或葡萄球菌,包括MRSA。病毒既可以引起早发性HAP又可引起晚发性HAP,如A型和B型流感病毒和呼吸道合胞病毒,但是酵母、真菌、军团菌和卡氏肺孢子菌常引起晚发性肺炎。HAP 常为混合感染。

四、下呼吸道感染的危险因素

口咽部细菌定植和污染分泌物误吸是导致VAP发生的两个关键环节。

五、下呼吸道感染的管理要求

（一）科室制定并落实预防与控制下呼吸道感染的工作规范和操作规程，明确相关人员职责。

（二）所有医护人员接触患者前后都进行手卫生。在接触患者呼吸设备和病房内物品，及接触患者呼吸道分泌物后均应进行手卫生。如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者污染的物品，均该戴手套，戴手套前后均进行适当的手卫生。

（三）从事呼吸机诊疗的医生、护士等人员了解VAP 流行病学和预防与控制计划、措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能，认真执行VAP控制计划。

（四）医务人员评估患者发生下呼吸道感染的危险因素，实施预防和控制下呼吸道感染的工作措施。

（五）开展导管下呼吸道感染的目标性监测，持续改进,有效降低感染率。

六、下呼吸道感染预防措施

（一）核心预防控制措施

1.无创通气：气管插管和机械通气使HAP发生风险增加6～21倍，任何时候均尽量避免气管插管及机械通气。无创通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能够降低分泌物的误吸，但其仅仅是有效的短期通气措施。

2.尽早拔管：降低VAP发生风险的最简单的办法就是尽早拔管。循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拔管时机，对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减少VAP发生均有积极作用。

3.每日评估：对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者须执行“每日唤醒”，即每日早上暂停镇静药，试行脱机和拔管。每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和重症监护室住院时间，并可降低VAP发病率，缩短住院时间，减少住院费用。

4.床头抬高：仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高30°～45°可减少误吸风险。对VAP相关危险因素的多变量分析提示：持续半卧位与对照组持续保持平卧位相比较，可以降低67%发生VAP的风险，因此如果没有禁忌证，持续保持半卧位。以下方法可以提高半卧位的依从性：（1）在床头的墙上张贴半卧位提醒海报；（2）对半卧位的依从性定期进行反馈；（3）将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中；（4）使用胶带在床头抬高45°附近做上标记；（5）在重症监护室记录上标注床头抬高。

5.口腔卫生：口腔卫生可以保持口腔清洁，去除牙菌斑，减少、清除口咽部细菌，减少口咽部致病微生物的定植，并使口腔处于湿润状态，以保持口腔正常功能。常见的口腔卫生方法包括刷牙、擦试、冲洗、喷雾、药物涂抹等，进行口腔卫生的溶液包括生理盐水、氯己定、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑、柠檬和甘油棒等。推荐采用0.1%～0.2%氯已定溶液，每4～6小时一次。

（二）一般预防控制措施

1.手卫生：所有医护人员接触患者前后都进行手卫生。在接触患者呼吸设备和病房内物品，及接触患者呼吸道分泌物后均进行手卫生。如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者污染的物品，均戴手套，在戴手套前后均进行适当的手卫生。

2.医护人员培训：从事呼吸机诊疗的医生、护士等人员了解VAP 流行病学和预防与控制计划、措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能，认真执行VAP控制计划。

3.减少设备污染：接触患者的诊疗用品一人一用一消毒。湿化用水使用无菌水，呼吸机管路处于管路最底位，并及时倾倒冷凝水，改变患者体位前先清除呼吸机管路内的冷凝水，清除冷凝水的过程中保持持呼吸机管路密闭。呼吸机管路有明显污染或出现功能障碍时及时更换，呼吸机管路由消毒供应中心集中清洗、消毒。

4.经口插管：经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免鼻窦炎从而降低VAP风险。维持气管导管的气囊压力不低于20cm H2O可降低患者发生误吸的机会。

5.限制抑酸剂使用：胃酸的减少可以导致较多的胃部定植菌，从而增加VAP发生风险。应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。研究表明，三种预防应激性溃疡的方法(雷尼替丁、氢氧化铝或氢氧化镁、硫糖铝)，接受硫糖铝的患者发生晚发型肺炎的风险低于其他两种。然而,机械通气患者常常处于空腹和应激状态,容易发生应激性消化性溃疡，预防溃疡是一个常规策略。因此，临床在选择应激性溃疡药物时，权衡VAP以及应激性溃疡发生的风险，进行综合判断做出选择。

6.避免重插管：重插管是VAP的重要危险因素。当患者具有拔管指征时尽早拔管，另一方面因人而异采取预防措施，降低重插管的发生率。

7.目标性监测：对VAP实施目标性监测，能较好地描述和掌握VAP的发病水平，评价干预措施的有效性，从而降低VAP的发病率。

（三）额外预防控制措施

1.声门下分泌物吸引：使用声门下分泌物吸引气管导管可有效预防早发型VAP，尤其是机械通气时间预期超过48小时的患者。

2.避免胃膨胀：对于一般患者，选用胃内营养和小肠营养，其发生VAP的风险并没有明显差异。但对存在误吸高风险或不能耐受胃内营养的重症患者，选择小肠营养可避免胃膨胀，降低误吸风险。

3.密闭式吸痰：密闭式与开放式吸痰管相比，发生VAP的风险没有统计学差异。建议若患者气道的分泌物对环境的污染风险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的健康造成威胁时，可使用密闭式吸痰管。

（四）不推荐的预防控制措施

1.常规更换呼吸机管道：研究显示呼吸机管道每24小时、48小时甚至每7日更换一次，患者的VAP发病率并无显著差异。因此，不要常规更换呼吸机管道，但在遇到污染或功能障碍时及时更换。

2.全身预防性使用抗菌药物：预防性使用抗菌药物可明显降低革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致VAP的风险，但会使多重耐药菌所致VAP发病的风险显著升高，从而显著增加患者的死亡风险。对于特殊患者，临床医师充分权衡利弊，谨慎做出选择。

3.血糖控制：接受胰岛素强化治疗，将目标血糖控制在6.1～8.3mmol/L(110～150mg/dL),可获得较好的改善危重症预后的效果,但对降低患者死亡风险没有意义,相反,患者发生低血糖的风险升高了6倍。因此，对机械通气患者是否进行强化胰岛素治疗，还需进一步论证。

4.主动加湿器(HH)与被动加湿器(HME)：被动加湿器(人工鼻)与主动加湿器(湿化罐)相比较，对于减少VAP的发生无显著作用，同时被动加湿器在临床应用中还存在一定的局限性。

5.选择性消化道脱污染：选择性消化道脱污染指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。目前普遍观点是不推荐采用选择性消化道脱污染来降低VAP的发病率，因为普遍担心采用该种方法可能会引起多重耐药菌株增加。