今年，为了进一步落实卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》和 “三好一满意”、民主评议行风工作要求，我院把2011年确定为“依法行医、文明行医、安全行医”的“医疗安全年”。全院各科室按照《活动方案》要求，认真组织，狠抓落实，取得了初步成效。

　　一是提高思想认识，树立全员质量意识。成立了以院长为组长的“医疗安全年”活动工作领导小组，建立了全员参与的工作机制。树立全员质量意识。每天行政大交班，每周院晨会，每周六行政大查房形成制度，养成习惯。使医务人员的医疗质量和医疗安全意识得以增强和巩固。加大宣传力度，营造质量安全氛围。通过医院通讯、宣传专栏、医院网站，加强与社会和病人的沟通，出版了《公共卫生应急手册》、《大众健康读本》、《中医治未病》系列读物，免费发放健康教育处方60万份，利用《张掖日报》、张掖电视台等媒体播报医院质量方面的信息25次，努力营造“人人重视医疗质量、人人重视医疗安全、人人关注医院发展”的良好氛围。

　　二是加强质量管理，持续改进医疗质量。加强核心制度落实，坚持首诊负责制度、三级医师查房等核心制度，发挥医院三级质控作用，从院科两级纵向管理进一步到医院、行政职能科室、督查小组、科室主任、全过程的质量控制机制，保证每项工作的每个环节都在监控范围之内。加强环节质量管理，每月由院医疗质量督查组对全院临床医技科室进行质量督查；每周由一名院领导带队、每天由医院总值班带队，两名科主任，两名护士长参加，对全院危重患者、新入院患者、术后患者、术前准备情况进行检查，发现问题及时纠正，普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比列达63%。制定了重大手术审批制度、毁损性手术审批制度。规范临床用血管理，保证了临床输血及时、合理、安全、有效。聘请5位病历评审专家，每月对入档病历进行评审，建立了“总住院医师制度”，由总住院医检查、督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻落实。医务人员定期考核，每周3次开展北京大学医学远程医学教育培训，每季度定期对全院243名中初级医师进行专业理论考试。严格规范诊疗服务行为，推行合理检查、合理用药、合理治疗。医技检查CT检查阳性率>79%、MRI检查阳性率>85%、大型X光机检查阳性率>75%。今年开展10个临床路径管理，1-9月份进入路径病例数226例。医疗质量安全事件报告率达到99%、平均住院日<9.5天、病床使用率103.67%、病床周转次数> 27.1次/年、手术安全核查率100%、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。出入院诊断符合率>99.88 %。

　　三是优化服务流程，提高服务能力和水平。发展中医特色医疗，推进“中医药进社区”工程，借助社区健康服务中心平台，开展群众喜欢的汤剂、针灸、推拿、拔罐、刮痧、理疗、非药物治疗、心理咨询、家庭护理等适宜项目。积极开展中医“治未病”工作，先后开展了中药熏蒸、中药足浴、颈腰椎牵引、针灸按摩、理疗火罐、高频热疗、电针治疗、临终关怀等业务。实施各种便民、利民措施。合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程，开展预约挂号，实行患者就诊一体化服务,推行“先诊疗，后结算”模式，坚持开展365天无假日医疗工作。

　　四是提高护理质量，深化“优质护理示范工程”。充实护士力量，依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施护士人力动态调配和弹性排班，使示范病房床位与护士之比达到 1：0.4。根据病区患者的病情、护理难度、技术要求对不同经验和能力的护士合理分工，实施护士的分层级使用管理。由责任护士根据病人不同的自理能力，实施完全代偿、部分代偿、支持-教育3种护理活动，对分管病人做到“九知道”，逐步扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面。规范晨、午、晚间护理的时段和内容，对陪员进行有序管理，营造温馨的住院环境。

　五是加强生物安全管理，严格控制医院感染。健全了医院感染管理委员会、医院感染办公室、科室感染监控小组三级管理体系，与科室签订《医院感染管理责任制》，强化感染防控知识培训，加大医院感染监测工作力度，加强重点部门和重点环节的管理,规范重复使用医疗器械的清洗消毒、灭菌工作，实现了手术器械（包括腹腔镜）有供应室集中清洗、消毒、灭菌的管理模式；新建血液透析中心、导管室，进一步规范了层流手术间、ICU、新生儿病房、DSA室等场所设施的维护管理，降低医院感染率。

　　六是积极开展临床合理用药管理。药师对使用抗菌药物的病历进行调研、分析、行政干预，积极参加临床会诊，给医生提供用药方案建议。开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。组织全院242名执业医师和药师进行抗菌药物专业知识培训和规范化管理培训。开展了医师用药量、抗生素使用率、病人自费比例、青霉素占抗生素比例、非治疗药比例等“五个排队”， 每月抽查住院病历、门诊处方和围手术期住院病历抗菌药物使用情况，住院部药品比例已控制在33%以下，全院药品比例控制在40%以下。

　　七是积极开展“三好一满意”和民主评议行风工作，切实加强医德医风建设。采取开设固定宣传栏、悬挂横幅、电子滚动标语、网站开设“三好一满意”活动专题等多种形式，广泛宣传动员；分别从市人大、市政协、市委宣传部、西来寺社区、院退休干部中聘请了6名行风监督员，主动接受社会监督。加强院务公开工作，将我院的基本情况、重点工作和职工普遍关心的难点、热点问题，及时予以公开，实施价格公示制度，公布有奖举报电话，定期召开工休座谈会，面对面倾听患者及家属对医院服务质量、服务态度的评价、意见和建议。每天对部分门诊、出院病人进行满意度测评，制定了医德考评制度、医务人员不良业绩记录制度，把“红包、回扣”作为红线严加治理，年内有2人因医德医风和不良业绩问题被查处。(师宗军）