为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》制定本制度。

一、定义

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

2．病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

二、基本要求

1．医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2．医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3．实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4．医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5．鼓励推行病历无纸化。

6．医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

7．任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

三、具体细则

1．医院建立和完善门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历在建立过程中，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

2．门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

3．医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

4．医院对住院病历排序、装订、保存要有明确、统一要求，对临床科室提出的新增病历附页模式、规格、病历模式修改等要求，要通过医院病案质量委员会审批后方可进行临床使用。

5．由患者负责保管门诊病历，医院应当将检查检验结果及时交由患者保管。

6．由医院保管的门诊病历，医院应当在收到检查检验结果后24h内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档；保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

7．所有出院患者病历由医院病案管理部门负责保管。特殊病历由病案管理部门施行封闭式管理。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

(1)患者住院及急诊留观期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

(2)病区应当在收到住院患者检查检验结果和其他相关资料后24h内归入住院病历。

(3)患者出院后，住院病历及急诊留观病历由医院病案管理部门统一保存、管理。

8．病历的借阅与复制

(1)除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生健康行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、复制患者病历资料。

(2)其他医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向病案管理部门提出申请，经审核同意并办理相应手续后方可查阅。查阅的病历资料不得带离指定的区域。

医院可以根据院内管理的需求，指定科研教学病历借阅查询的具体流程，便于统一规范执行，保护患者隐私。

(3)下列人员可以向医院病案管理部门提出复制或者查阅病历资料申请：

①患者本人或者其委托代理人／法定监护人。

②死亡患者法定继承人或者其法定继承人的委托代理人。

(4)医院病案管理部门负责受理复制病历资料的申请，要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

(5)医院病案管理部门可以为申请人复制其门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

(6)公安、司法、人力资源与社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供相关证明材料并由医务部审批后，病案管理部门根据相关规定需要提供患者部分或全部病历。

(7)按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。医疗机构应对封存病历开列封存清单由医患双方签字或盖章，各执一份。

(8)医院病案管理部门受理复制病历资料申请后，指定专(兼)职人员在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和病案室工作人员双方确认无误后，加盖病历复制专用章。

(9)医院病案管理部门复制病历后，可以按照规定收取工本费。

9．病历的封存与启封

(1)患方依法提出封存病历要求时，应当在医院或者委托代理人、患者或者其代理人／法定监护人在场的情况下，对病历共同进行确认，封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。

封存病历时，医院应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

(2)医院指定部门负责封存病历复制件的保管。

(3)封存后病历的原件可以继续记录和使用，但任何科室、部门和人员不得对已封存部分的内容、形式进行任何方式的修改。

按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等要求，病历尚未完成但患方提出封存要求时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对后续完成部分进行封存。

(4)病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行解封。