患者评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，根据《医院工作制度与人员岗位职责》《三级综合医院评审标准》（2018版）等法律法规，结合我院实际，制定本管理制度。
一、评估人及资质
对患者病情进行评估工作由在我院注册的执业医师和护士实施，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
二、重点范围
包括住院患者病情评估（含住院期间再评估）、麻醉前、手术前后评估、出院前评估、急危重患者的病情评估、高龄患者的病情评估等。
三、评估标准和内容
一般住院患者主要采用《住院患者病情评估表》的标准和内容；特殊患者的病情评估参照特殊的病情评估标准和内容，如ICU患者按APACHE -Ⅱ评分，昏迷患者可以按格拉斯哥昏迷评分（GCS）等。
四、时限要求
普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估；急危重症患者立即评估；病情有变化随时评估；住院超过一周患者，第8日进行住院患者再次评估；手术前、麻醉前评估在术前24小时完成；手术后患者48小时内完成手术后评估；出院患者完成出院前评估。
五、记录文件格式
住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录。
六、评估操作规范与程序
入院病情评估由诊疗组长（或主诊医师）会同本组医师二人以上共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字确认；住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主管医师（住院医师或主治医师）一人完成，上级医师复核并签字确认；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
七、患者病情评估制度执行情况考核
科室质量安全管理小组定期考核患者病情评估工作；医务部每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
八、本制度由医务部负责解释。
附：患者病情评估表
附件：
患者病情评估表
科室 床号 住院号
一般资料 | 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 联络人 电话 与患者关系 社会保障情况：□职工医保 □居民医保 □新农合 □离休 □工伤 □自费 □其他 |
基
本
情
况
评
估
| 营养状况 □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良 心理情况患者情绪是否不稳定抑郁或焦虑 □ 1、是 □ 2、否 过敏药物或食物：□无 □有： 大小便： □正常 □异常： 生命体征：T P R BP 体重 病情严重程度 □病危 □病重 □疑难 □一般 是否有合并症 □否 □是 是否需要输血 □ 1.是 □2、否 □ 3.进一步诊治后再定 是否需要全科讨论□ 1.是 □2、否 □ 3.进一步诊治后再定 是否需院内会诊 □ 1.是 □2、否 □ 3.进一步诊治后再定 是否需要转科 □ 1.是 □2、否 □ 3.进一步诊治后再定 是否需要外院会诊□ 1.是 □2、否 □ 3.进一步诊治后再定 是否需要转院 □ 1.是 □2、否 □ 3.进一步诊治后再定 是否属于15天内再入院□ 1.否 □2、是 原因： 是否属于再次手术□ 1.否 □2、是原因： □1.周期或序贯治疗 □2、出院新发疾病□ 3.原有病情反复或加重 □4.出现并发症 5、其他 |
风险因素评估 | 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统：□无 □有： |
其
它 | 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:：
|
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收 治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 | |
收集资料时间 评估医师签名 上级医师签名 此表于患者出院时存于病历 | |
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