为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，结合本院实际情况，特制定该规定。我院需要更新的临床指南/规范，均应严格遵守该规定。

一、医院各科室要根据医学发展的需要，定期对临床指南及规范进行更新和改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范。

二、医院成立医疗技术管理领导小组（由医院主要专家组成），在医疗质量与安全管理委员会的管理下全面负责该项工作的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出临床指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的咨询工作。

三、严格规范临床指南/规范准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度制度临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，交医务部审核和集体评估。

四、批准程序及监管规定：

（一）首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制度、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医院医疗技术管理领导小组审核。

（二）医务部组织医院医疗技术管理领导小组专家评审，并出具评审报告及建议。

（三）通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务部负责督导和检查落实情况。

（四）根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务部监督管理新临床指南/规范的执行情况，纳入医疗质量管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范向科室质量管理小组反馈，进行再修改，并对修改后的执行情况进行追踪访查，对新指南/规范的效果进行评价，不断改进质量。

（五）护理部、公卫科、药剂科、计算机信息中心等相关部门对临床科室制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。

五、新临床指南/规范的培训、执行以及监管

（一）科室质量管理小组将新制定和更新并审核通过的临床指南/规范培训工作纳入“三基”培训，每月就最新临床指南/规范对科室相关人员进行培训，并要求培训后按新的临床指南/规范执行。

（二）对于所有新的临床指南/规范在经医院审核通过后，必须先培训后执行。

（三）医务部负责监管新的临床指南/规范的培训工作。