为加强医院质量管理，确保医院医疗安全。特对院内重点环节（急诊绿色通道的管理；急危重症的管理；毒、麻、精药品管理；检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者防护管理和隐私管理；医疗、护理核心制度落实；患者安全目标的管理；围术期管理；入、出院(转科)管理；健康教育管理；各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；手卫生管理；抗菌药物应用管理；多重耐药菌管理；输血管理；有创诊疗操作管理；新开展的业务技术管理）、重点部门（麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、消毒供应中心、发热门诊）、重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。

一、管理措施

（一）加强重点环节管理

1.急诊绿色通道的管理：严格按照《急诊患者入院制度及流程》《急诊绿色通道管理规范》，保证伤病员能接受快速、有序、安全、有效的诊疗服务。

2.急危重症的管理：对急危重症患者施行《急危重患者救治工作管理规定》《急危重患者协调管理制度》《急危急重病员质量安全管理标准及措施》，加强与患者及家属的沟通，各科室成立抢救小组，科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。

3.毒、麻、精药品管理：严格按照《医疗用毒性药品管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《特殊药品管理办法》，加强医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品的管理，防止中毒或死亡事故的发生，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理:按照我院《标本采集运送手册》执行标本采集，严格落实18项核心制度中的危急值报告制度。

5.影像检查中患者防护管理和隐私管理：准备足够充分的防护器材及设施以便保护患者。落实“一人一检查”，检查室设有屏风，保护患者隐私。

6.医疗、护理核心制度落实：严格按照十八项核心制度要求落实医疗、护理工作。

7.患者安全目标的管理：严格落实各项查对制度、患者身份识别制度；确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；加强高警示药物管理，提高用药安全；严格落实临床“危急值”管理制度流程；加强医院安全（不良）事件的监测及应急处置能力；加强安全制度的学习与落实，确保患者医疗安全。

8.围手术期管理：严格按照《围手术期管理制度》及时完成术前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等）加强对手术患者术前访视，做好医患沟通，做好术中监护和术后过程工作。

9.入、出院(转科)管理：严格按照《患者留观、入院、出院、转院、转科工作制度及服务流程》，加强细节管理，确保工作科学、规范、合理。

10.健康教育管理：严格落实《患者健康教育制度》。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康宣教，并做好患者出院康复指导，以提高患者、家属的自我护理能力，改善健康状况，促进疾病恢复。

11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等：如气管插管、动静脉置管、留置尿管、各种引流管施行《留置导管安全管理制度》《防导管滑脱管理制度》《防导管滑脱管理流程》《导管滑脱应急处理预案》《导管滑脱防范措施》，成立管道护理管理小组，落实各种导管安全操作规范，熟练掌握导管滑脱应急处理预案；加强导管固定，标识规范醒目，按时巡视，保持引流通畅，做好安全教育；防止非计划性拔管，保证患者安全。

12.手卫生管理：严格落实《医疗机构医务人员手卫生规范》、《河西学院附属张腋人民医院手卫生实施规范》、《手卫生管理制度》，加强医务人员手卫生依从性，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全。

13.抗菌药物应用管理：严格落实《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》《抗菌药物临床合理使用规定》《抗菌药物分级管理制度》等规章制度要求，严格落实抗菌药物分级管理制度，严格把握抗菌药物使用指征，以降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性发生，确保治疗安全。

14.多重耐药菌管理：严格落实《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》《抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制》《危急值报告制度》等，加强微生物、临床、院感、药学、护理等各部门的沟通协作机制，加强抗菌药物，尤其是特殊使用级抗菌药物的临床使用管理，减少细菌耐药发生。

15.输血管理：严格落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，按照《临床用血不良事件报告制度》临床科室做好输血过程中的处置和报告。医院临床输血委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床用血安全水平。

16.有创诊疗操作：对于在诊疗活动中的各种有创操作必须执行医院《有创诊疗操作管理制度》，确保患者安全。

17.新开展的业务技术管理：严格按照《新技术、新项目准入管理制度》进行申报、审批和开展情况的评估工作。

（二）重点部门

1.麻醉科：认真执行严格执行《麻醉科管理制度》和《麻醉科医疗事故预防及处置预案》，加强术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，做到麻醉工作程序规范，术前准备充分，做好各种麻醉意外的抢救准备，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实施全程观察。

2.手术室：认真执行《手术室管理制度》、《手术安全核查制度》等相关制度，做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作，确保手术安全。

3.重症医学科：按照重症医学科相关建设要求和管理制度运行，做好急危重患者的救治工作。

4.急诊科：加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配置抢救药械，严格执行《首诊负责制》，实行24小时在岗制，认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，保证危急患者得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。

5.介入科：严格执行《综合介入诊疗技术管理规范》，符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。

6.内镜室：内镜室布局合理，分工明确。认真执行《内窥镜清洗消毒技术操作规范》和医院感染控制及管理制度，加强内镜清洗及个人防护培训，严防院内感染。认真执行《内窥镜的操作规程》，确保受检者安全。

7.血液净化：严格执行《血液净化中心工作制度》、《血液净化中心工作制度》、《血液净化中心消毒隔离制度》、《血液净化中心医院感染防范管理制度》，医务人员严格遵守无菌技术操作原则、消毒隔离制度和感染管理制度，保证血液透析治疗安全顺利进行。

8.产房及新生儿监护室：产房和新生儿监护室必须布局合理，严格执行消毒、隔离制度和无菌技术操作规程。认真做好病房的消毒隔离工作和医院感染监测，严防院内感染。

9.消毒供应中心：消毒供应中心建设遵循医院感染预防与控制原则，建筑布局分为工作区和辅助区，工作区三区划分明确，人流、物流合理规范，严格执行国家卫生行业 WS310-2016《医院消毒供应中心标准规范》，WS/T《医疗机构消毒技术规范》，建立健全岗位职责，操作规程，消毒隔离、质量管理、监测、职业安全防护等管理制度和应急预案。

10.发热门诊：严格执行发热门诊相关制度，履行发热门诊职责。

（三）重点人群

1.新上岗和新调入人员、实习进修人员：实行上岗前培训，熟悉院内的工作制度及各种职责以及各种操作规程。

2.平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员：对其加强业务和法律法规的培训，科内应加强对其诊疗过程跟踪和督促检查，并搞好传、帮、带，促进逐步改善。

二、监督检查

相关科室，必须严格按照相关规定执行。各科室要实施质量教育，开展小组或个人质量保证活动，科室主任必须经常监督、检查、评价。职能部门要坚持深入科室，查诊疗过程，询问患者，了解医护人员执行法律法规、医疗制度、医疗护理技术操作规程的情况，及时纠正违规行为，并提出整改意见。

三、奖惩措施

如一经检查发现未按照相关规定执行，所发生的一切后果由发生的责任人及科室承担，科主任负连带责任。将按照医院相关规定处罚，实行责任追究制。