为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等，结合我院实际情况制定本制度。

一、电子病历的要求

1.电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2.电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

3.电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

4.入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。

5.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管

6.电子病历3日内归档，归档后需要召回修改电子病历时，必须向医务部提出申请，申请审核通过后，方可召回病历。

7.医嘱由医师在医生工作站下达，护士站确认执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

二、电子病历的存储

1.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

2.电子病历的存储采用计算机信息中心备份和纸质病历储存二种形式。

三、电子住院病历的保管

1.我院电子住院病历的保管由病案室及计算机信息中心负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。

2.要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

3.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4.电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

四、电子病历的查询、使用

1.调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，调用申请人包括下列人员或机构：

（1）患者本人或其代理人。

（2）死亡患者近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

（4）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

（5）其他法律许可的个人或组织。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

2.我院电子病历的调用由医务部及计算机信息中心负责，需由使用人提出申请，明确使用内容及范围，经医务部审批，计算机中心协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，计算机信息中心有权拒绝。

3.各科室应严格电子病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。