病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。凡住院病案，无论住院时间长短，均按住院病案管理。原则上永久保存，不得任意取消和销毁。住院患者应有完整病历，患者出院（含死亡）时，病房的医护人员应按《病历书写规范》规定格式，按时限要求书写住院病历内容，患者出院时经主治医师、副主任医师或主任医师检查签阅后，在规定的时间内交病案室回收归档，并进行登记签收。不按时归档病历或发生病案遗失按有关规定处理。

第一章  病案回收

一、每日出院患者病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接本。

二、出院病案的收集要依据病房出院患者报表的登记情况进行收集，应在患者出院3日内将所有出院病历全部收回。

三、由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意再次收回。

四、主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录在病程中并将报告单送回病案室粘贴到病历报告，保证病历资料的完整性。

五、科室未归档的病历，病案室应进行催促、分析、追踪，保障回归率。

六、病区应做好核对和签收工作，对资料不齐全的病历，病案室不予回收。

第二章 病案归档上架

一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。

二、病案归档工作要认真细致，保证病案号的准确性，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。

三、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对上架前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

四、保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。

五、严格执行病案的借阅登记制度，每月催还外借病案。归还的病案要勤于上架，以便于病案的查找和供应。

第三章 病案保存

一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由患者自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、患者住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院患者的检查报告等结果归入住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、住院病历按住院号进行保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

病历借阅：

1.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2.本院医务人员一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3.借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

5.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、发生医疗问题争议时，由医务部人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

第四章 病案库房防护管理

一、病案室库房应由专人管理，非本科室人员不得擅自进入库房。

二、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。

三、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。

四、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。严禁在病案库房内使用违禁电器，严禁在库房内手机、蓄电池充电。病案库房应备有灭火器材，自动消防系统，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。

五、定时做好库房内湿度记录，配备除湿设备和温度计，控制库房温度在14°C-24°C之间，相对湿度在45%-60%之间。病案室库房自然通风和自然光线充足。

六、病案室库房排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。

七、定期用杀虫剂和灭鼠药进行杀虫灭鼠处理(杀虫剂、灭鼠药长期存放在病案架上，如有过期，及时更换。)

八、库房内不得存放食品和和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。定时进行卫生打扫(每天清扫地面，每2各月彻底清扫地面、密集架、窗户、)。保持库房清洁卫生。

九、经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。档案人员离开库房时，要关好门窗和电源，需进行防火、防盗等安全检查，确保库房安全。

十、库房内病案资料应分类存放，排列整齐，标号有序。

十一、对库房内档案应进行定期检查，发现问题，及时汇报。

第五章 病案服务管理规范及程序

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印申请核查与病案信息核查。病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。患者调取病案具体时间规定，为了保证患者就诊时对所需病案的可及性，保证患者在出院后3个工作日之内病案回归病案科≥90%，个别病案未到者及时催收，保证满足患者复印病案的要求。在工作时间内，所有需要调取病案者持有效身份证明按病案服务制度调取病历。在工作时间8小时之外因危急重症需要而借阅病历者应提前与病案室工作人员联系。

第六章 病案保护及信息安全

一、病案安全保护：

防火：病案室不准使用明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。

防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。

防光：配备遮阳设施。

防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。

二、信息安全保障：

病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未经医务部批准，不得转借、转抄或复印。

住院病案因医疗活动或复印等需带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。住院病历一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。

三、指定专人负责安全管理。

四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

第七章 病案室与临床沟通

为不断提高病案室服务和工作质量，及时发现科室工作中的缺陷与不足，本着持续改进的原则，制定病案室与临床沟通制度。 

一、临床沟通的目的 

1.了解临床对病案工作的需求，根据临床需求，开展新工作。 

2.了解病案室工作中存在的问题，分析原因，改进病案质量和服务流程。 

3.对病案室开展的工作及工作状况进行宣传，增进临床科室对病案室的了解，有利于更好的互相配合开展工作。 

二、病案室沟通人员 

病案室所有工作人员均有责任去承担与临床的沟通工作，并对相关问题进行记录和报告。 

三、病案室与临床沟通方式 

病案室通过多种途径与临床科室建立有效沟通机制，包括但不局限于以下方式： 

1.到临床科室现场沟通，征求意见。

2.电话接受咨询和电话回访，并记录电话内容。

3.将病案室服务内容和方式通过医院OA或网站公示。

4.发放宣传材料。 

5.组织或参加与临床科室的协调会。 

四、病案室与临床沟通内容凡是涉及病案室的工作质量与服务质量的，均在病案室与临床沟通的范围之内。主要包括以下内容： 

1.书写内容的错误。

2.排列顺序的错误。

3.归档病例中存在的缺项问题。

4.工作人员的服务质量。 

5.临床科室与病案有关工作中存在的不足。 

6.其它情况。 

五、沟通内容的处理和反馈 

1.沟通人员对临床科室反映的情况进行记录，对能够处理的及时进行处理，并向临床反馈。 

2.对涉及其他专业无法解决的问题，提交医务部解决并反馈。 

3．对问题的处理及整改要有后期跟踪。若

第八章  病历(案)复印

一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

（一）患者本人或者其委托代理人。

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

二、我院由病案管理员受理病历复印申请。受理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）。

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

三、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。

四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历。
　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。
　  （二）经办人本人有效身份证明。
　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

五、病案管理员受理复印病历资料申请后，审核申请人证明材料是否齐全，证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；申请人证明材料携带齐全,病案管理员核实病历的去向，由指定专人在第一时间通知病历保管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院复印专用章。

六、住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料的，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区通知病案管理员后，申请人携带相关证明材料到病案室办理。如病历尚未完成，按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

七、因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当天无法取件的，医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主管医师确保患者出院后3个工作日内将病历完整归档到病案室；申请人应向病案管理员提交书面申请并预缴复印费用，我院7个工作日内完成复印加盖公章后，由病案室负责邮寄发件。

八、收费问题：医院复印病历资料，按照甘肃省发改委、甘肃省卫计委收费【2017】1205号文件规定及医院物价办核定收费标准进行收费，50页以内（含50页）10元/份,50页以上20元/份。申请人医院现场取件者，复印费用在门诊收费处缴交。

九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任。

第九章  病案借阅归还

一、病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案。

二、为保证医疗、教学、科研资料，病案除本院使用外，一律不外借，有特殊情况，如法院、公安部门等须借用时，一定要持单位介绍信，并经医务部同意后才能转抄复印有关内容。新出院或死亡患者的病历需经病案室整理入库后，经医务部批准方可借用。

三、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在7日内归还病案，特殊情况如可延长至半个月。

四、查阅、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。

五、除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不予外借。必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘录病史。

六、已上架的病案在借出时，病案室填写好病案借阅本，归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无误后归档，归还时应及时登记签名。

七、本院非临床医护人员及外院医师不得借阅病历。

八、患者出院后，病区收到的各种化验报告，由主管医师及时送至病案室放置病案中。

九、凡医护人员调离我院，人力资源部应通知病案室，以便及时办理病历归还手续。

十、本院医护人员到病案室查阅病历，须经病案室工作人员同意。