静脉血栓栓塞症预防规定
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism,PTE），大部分PTE由DVT的血栓脱落造成。无论是内科、外科、肿瘤科、妇产科乃至儿科，VTE均不少见。不同科室患者的VTE事件与患者不同的危险因素相关，因此针对VTE的诊治也衍生出了不同的预防和评分系统。我院根据最新发布的美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓与血栓预防指南第9版(AC-CP9)、美国医师协会(American Association of Orthopaedic Surgeons，AAOS)指南、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016版）》、《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018版）》、《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》以及《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》等指南为参照制定《河西学院附属张掖人民医院深静脉血栓栓塞症预防规定》。
一、内科患者VTE风险评分—Padua评分
内科患者的VTE危险因素包括遗传性及获得性易栓症、感染、肿瘤、激素治疗、心力衰竭、呼吸衰竭等。内科患者的VTE风险评估工具采用Padua评分，总分20分，评分>4分为VTE高危患者，评分<4分为VTE低危患者。
表1 Padua评分
危险因素 | 评分 |
活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 | 3 |
既往VTE史 | 3 |
制动、患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d | 3 |
已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变抗磷脂抗体综合征 | 3 |
近期（≤1个月）创伤或外科手术 | 2 |
年龄≥70岁 | 1 |
心脏和（或）呼吸衰竭 | 1 |
急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 | 1 |
急性感染和（或）风湿性疾病 | 1 |
肥胖（体质指数＞30kg/m²） | 1 |
正在进行激素治疗 | 1 |
二、外科患者VTE风险评分—Caprini评分
外科患者的VTE风险不仅包括了内科患者的所有风险，手术本身也是导致VTE的重要因素，且不同手术级别风险存在差异。因此，针对外科患者的VTE风险评分更为复杂。根据不同的风险具有1、2、3、5分项，每项评分可累加。根据分值评估VTE风险为：低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(>5分)。
表2 Caprini评分
1分 | 2分 | 3分 | 5分 |
年龄41-60岁 | 年龄61-74岁 | 年龄≥75岁 | 脑卒中（＜1个月） |
小手术 | 关节镜手术 | VTE史 | 择期关节置换术 |
体质指数＞25kg/m² | 大型开放手术（＞45min） | VTE家族史 | 髋、盆骨或下肢骨折 |
下肢肿胀 | 腹腔镜手术（＞45min） | 凝血因子V Leiden突变 | 急性脊髓损伤（＜1个月） |
静脉曲张 | 恶性肿瘤 | 凝血酶原G20210A突变 | |
妊娠或产后 | 卧床＞72h | 狼疮抗凝物阳性 | |
有不明原因的或者习惯性流产史 | 石膏固定 | 血清同型半胱氨酸升高 | |
口服避孕药或激素替代治疗 | 中央静脉通路 | 肝素诱导的血小板减少症 | |
严重中毒症（＜1个月） | 其他先天性或获得性血栓形成倾向 | ||
严重肺病，包括肺炎(＜1个月） | |||
肺功能异常 | |||
急性心肌梗死 | |||
充血性心力衰竭（＜1个月） | |||
炎性肠病史 | |||
卧床患者 |
三、肿瘤化疗患者VTE风险评分—Khorana评分
肿瘤同样是VTE形成的高危因素，除了肿瘤局部压迫导致血流淤滞之外，肿瘤本身可分泌细胞因子，导致凝血系统的激活，不同的肿瘤VTE风险存在差异。肿瘤化疗患者VTE的风险评估使用Khorana评分表。Khorana评分总分7分；0分为低危； 1～2分为中危；≥3分为高危。
表3 Khorana评分
项目 | 危险评分（分） |
胃癌或胰腺癌 | 2 |
肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤 | 1 |
血小板计数≥350×109/L | 1 |
血红蛋白＜100g/L | 1 |
白细胞计数≥350×109/L | 1 |
体质量指数≥35kg | 1 |
四、PTE的可能性评分—Wells 评分和 Geneva 评分
以上评分用于评估住院患者VTE的风险，与之相区别，当接诊一位患者，结合症状及检查考虑PTE时，使用Wells 评分和 Geneva 评分评估其可能性。
Wells评分原始版结果有二分类法和三分类法：二分类法0～4分为可能性小，≥5分为可能；三分类法总分0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，≥7分为高度可能。简化版仅有二分类法：0～1分为可能性小，≥2分为可能。
Geneva评分原始版和简化版均有二分类法和三分类法。原始版：二分类法0～5分为可能性小，≥6分为可能；三分类法总分0～3分为低度可能，4～10分为中度可能，≥11分为高度可能。简化版：二分类法0～2分为可能性小，≥3分为可能；三分类法0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥5分为高度可能。
表4 Wells评分及简化版
项目 | 原始评分 | 简化评分 |
存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛） | 3 | 1 |
与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息） | 3 | 1 |
制动[近期卧床＞3天和（或）4周内的外科大手术] | 1.5 | 1 |
既往DVT或PTE病史 | 1.5 | 1 |
心率＞100次/分 | 1.5 | 1 |
咯血 | 1 | 1 |
进展期恶性肿瘤 | 1 | 1 |
表5 Geneva评分及简化版
项目 | 原始评分 | 简化评分 |
既往PLE或DVT | 3 | 1 |
心率 75～94次/分 ≥95次/分 |
3 5 |
1 2 |
既往1个月中有手术或者骨折 | 2 | 1 |
咯血 | 2 | 1 |
活动性肿瘤 | 2 | 1 |
单侧下肢疼痛 | 3 | 1 |
触诊患肢疼痛和不对称水肿 | 4 | 1 |
年龄＞65岁 | 1 | 1 |
五、PTE严重程度评分—PESI评分
临床上已经确诊PTE的患者，除了通过症状、监测血流动力学及心脏超声评估病情以外，可应用PESI评估其严重程度，PESI评估分五级：≤65分为Ⅰ级，66-85为Ⅱ级，86-105为Ⅲ级，106-125为Ⅳ级，＞125为Ⅴ级。我院应用其简化版（sPESI），sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低危。
表6 PESI评分及简化版
项目 | 原始版本（分） | 简化版本（分） |
年龄 | 以年龄为分数 | 1（若年龄＞80岁） |
男性 | 10 | - |
肿瘤 | 30 | 1 |
慢性心力衰竭 | 10 | 1 |
慢性肺部疾病 | 10 | |
脉搏≥110次/min | 20 | 1 |
收缩压＜100mmHg | 30 | 1 |
呼吸频率＞30次/min | 20 | - |
体温＜36℃ | 20 | - |
精神状态改变 | 60 | - |
动脉血氧饱和度＜90% | 20 | 1 |
附件：1、Padua评分表
2、Caprini评分表
3、Khorana评分表
4、Wells评分表及简化版
5、Geneva评分表及简化版
6、PESI评分表及简化版
附件1
Padua评分表
危险因素 | 评分 | ||
活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 | 3 | ||
既往VTE史 | 3 | ||
制动、患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d | 3 | ||
已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变抗磷脂抗体综合征 | 3 | ||
近期（≤1个月）创伤或外科手术 | 2 | ||
年龄≥70岁 | 1 | ||
心脏和（或）呼吸衰竭 | 1 | ||
急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 | 1 | ||
急性感染和（或）风湿性疾病 | 1 | ||
肥胖（体质指数＞30kg/m²） | 1 | ||
正在进行激素治疗 | 1 | ||
总分 | |||
注：总分20分，评分>4分为VTE高危患者，评分<4分为VTE低危患者。
附件2
Caprini评分表
1分 | 2分 | 3分 | 5分 | ||||
41～60岁 | 61～74岁 | 年龄≥75岁 | 卒中（1月内） | ||||
小手术 | 关节镜手术 | VTE病史 | 择期关节置换术 | ||||
BMI>25kg/m2 | 大的开放手术（>45分钟） | VTE家族史 | 髋、骨盆或腿骨折 | ||||
腿肿胀 | 腹腔镜手术（>45分钟） | 因子V Leiden(FVL)突变 | 急性脊髓损伤（1月内） | ||||
静脉曲张 | 恶性肿瘤 | ||||||
妊娠或产后 | 中心静脉通路 | 凝血酶原G20210A突变 | |||||
有不明原因的或者习惯性流产史 | 卧病在床>72小时 | 狼疮抗凝物阳性 | |||||
口服避孕药或激素替代疗法 | 石膏固定 | 抗心磷脂抗体阳性 | |||||
脓毒症（1月内） | 血清同型半胱氨酸升高 | ||||||
严重肺病，包括肺炎 （1月内） | 肝素诱导的血小板减少症 | ||||||
肺功能异常（COPD） | 其他的先天性或获得性血栓疾病 | ||||||
急性心梗 | |||||||
充血性心衰（1月内） | |||||||
肠道炎性疾病史 | |||||||
需卧床休息的内科患者 | |||||||
总分 | |||||||
注：低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(>5分)。
附件3
Khorana评分表
项目 | 危险评分（分） | |
胃癌或胰腺癌 | 2 | |
肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤 | 1 | |
血小板计数≥350×109/L | 1 | |
血红蛋白＜100g/L | 1 | |
白细胞计数≥350×109/L | 1 | |
体质量指数≥35kg | 1 | |
总分 | ||
注：Khorana评分总分7分；0分为低危； 1～2分为中危；≥3分为高危。
附件4
Wells评分表及简化版
项目 | 原始评分 | 简化评分 | |
存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛） | 3 | 1 | |
与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息） | 3 | 1 | |
制动[近期卧床＞3天和（或）4周内的外科大手术] | 1.5 | 1 | |
既往DVT或PTE病史 | 1.5 | 1 | |
心率＞100次/分 | 1.5 | 1 | |
咯血 | 1 | 1 | |
进展期恶性肿瘤 | 1 | 1 | |
总分 | |||
注：原始版二分类法0～4分为可能性小，≥5分为可能；三分类法总分0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，≥7分为高度可能。
简化版仅有二分类法：0～1分为可能性小，≥2分为可能。
附件5
Geneva评分表及简化版
项目 | 原始评分 | 简化评分 | |
既往PLE或DVT | 3 | 1 | |
心率 75～94次/分 ≥95次/分 | 3 5 | 1 2 | |
既往1个月中有手术或者骨折 | 2 | 1 | |
咯血 | 2 | 1 | |
活动性肿瘤 | 2 | 1 | |
单侧下肢疼痛 | 3 | 1 | |
触诊患肢疼痛和不对称水肿 | 4 | 1 | |
年龄＞65岁 | 1 | 1 | |
总分 | |||
注：原始版：二分类法 0～5分为可能性小，≥6分为可能；三分类法 0～3分为低度可能，4～10分为中度可能，≥11分为高度可能。
简化版：二分类法0～2分为可能性小，≥3分为可能；三分类法0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥5分为高度可能。
附件
6PESI评分表及简化版
项目 | 原始版本（分） | 简化版本（分） | |
年龄 | 以年龄为分数 | 1（若年龄＞80岁） | |
男性 | 10 | - | |
肿瘤 | 30 | 1 | |
慢性心力衰竭 | 10 | 1 | |
慢性肺部疾病 | 10 | ||
脉搏≥110次/min | 20 | 1 | |
收缩压＜100mmHg | 30 | 1 | |
呼吸频率＞30次/min | 20 | - | |
体温＜36℃ | 20 | - | |
精神状态改变 | 60 | - | |
动脉血氧饱和度＜90% | 20 | 1 | |
总分 | |||
注：PESI分级法：≤65分为Ⅰ级，66-85为Ⅱ级，86-105为Ⅲ级，106-125为Ⅳ级，＞125为Ⅴ级。
sPESI分级法：sPESI≥1分为中危，相当于PESI分级Ⅲ-Ⅳ级；sPESI=0分为低危，相当于PESI分级Ⅰ-Ⅱ级。
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