单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《医疗质量管理办法》及《国家卫健委办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（国卫办医函〔2020〕624号）结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组  长：钱  军

副组长：康  东 王  霞 王凯宏 高鹏程 马维军

组  员：张  锋 刘建中 杨发英 闫  莉 杨小梅

        张俊瑕 张旭晖 王宝平 王爱英

医院信息报送员： 杨发英 周晨

领导小组下设办公室，办公室主任张锋。由医务部负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组

组  长：马维军

成  员：刘鹏霞 苏  雨 杨  威 孙炳华 徐  斌

张晓勇 李生奇 牛彦红 汤兴萍 陈善昌

周勤仁 苗  锋 屠  松 龚铁军 王永恒

张文翔 葛劲松 牛世杰 陈文渊 白  莹

杨晓棠 苟凯红 韩  红 陈瑞丰 王  毅

蒋四新 黄宝生 夏东洲 吴惠宁 王  涛

谢淑兰 陈德荣 张  震 毛新霞

各临床科室成立单病种实施小组。实施小组由开展单病种的科室主任任组长，具体由该临床科室住院总医师负责组织实施，该临床科室医疗、护理人员为成员。

三、具体工作职责

“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

临床科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。

五、工作内容和安排

以单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

（一）基线调查和动员工作

1.以单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2.根据单病种的ICD编码，检索2020年1月至2020年7月底的单病种收治情况，初步了解我院2020年度单病种的基本质量控制指标。

3.召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

医务部：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。

病案室：配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。

麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

计算机信息中心：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

4.对各专科单病种信息上报员进行培训，解决各上报科室的网络上报问题。

（二）策划和落实阶段

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫健委要求的单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1.制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

各科室将“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案在2020年8月20日前交质量医务部。再由专家组组长汇总，在2020年10月15日前完成相关单病种的实施方案。

2.积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。

（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务部。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理与控制平台”上报相关病例信息。登录后，请勿更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。

（3）从2020年10月10日起，补报 2020 年 1 月 1日及之后的第一批36 个病种/手术出院病例，于2020年12月31日前年完成补报工作。

包括：急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、脑梗死（首次住院）（STK）、短暂性脑缺血发作（TIA）、社区获得性肺炎（成人，首次住院）（CAP）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）（AECOPD）、髋关节置换术（THR）、膝关节置换术（TKR）、剖宫产（CS）、肺癌（手术治疗）（LC）、甲状腺癌（手术治疗）（TC）、乳腺癌（手术治疗）（BC）、围手术期预防感染（PIP）、围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT）、住院精神疾病（HBIPS）、房颤（AF）、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、房间隔缺损手术（ASD）、室间隔缺损手术（VSD）、出血性卒中（ICH）、脑膜瘤（初发手术治疗）（MEN）、胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI）、垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PA）、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、惊厥性癫痫持续状态（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人，急性发作，住院）（CAC）、异位妊娠（手术治疗）（EP）、子宫肌瘤（手术治疗）（UM）、胃癌（手术治疗）（GC）、甲状腺结节（手术治疗）（TN）、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症(VTE)、严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗。

（4）从2021年1月1日起上报第二批15个病种/手术

包括：哮喘（儿童，住院）（CAC2）、发育性髋关节发育不良（手术治疗）（DDH）、结肠癌（手术治疗）（CoC）、糖尿病肾病（DKD）、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）（ALL）、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）（APL）、终末期肾病血液透析（ESRD-HD）、终末期肾病腹膜透析（ESRD-PD）、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）（PACG）、复杂性视网膜脱离（RD）、腮腺肿瘤（手术治疗）（PT）、舌鳞状细胞癌（手术治疗）（TCSS）、口腔种植术（OIT）、宫颈癌（手术治疗）（CC）、HBV 感染母婴阻断。

（5）各专科正式开展单病种的信息上报工作，在完成单病种的每例诊疗后10个工作日内报送相关病例信息。

3.逐步建立和完善我院单病种质量控制体系

（1）由医务部协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

六、要求

本次单病种质量管理工作由卫健委进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。

 附件：单病种质量监测信息项（2020年版）

单病种质量监测信息项

一、心血管系统疾病/手术

（一）急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）

主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3、I21.9 的出院患者。

1.质量控制

STEMI-1 到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况★

STEMI-2 左心室射血分数

STEMI-3.1 急诊心电图确诊 STEMI 时间至溶栓药物注射时间（分钟）★

STEMI-3.2 急诊心电图确诊 STEMI 时间至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝通过梗死相关动脉时间（分钟） ★

STEMI-4 到达医院后β受体阻滞剂使用情况★

STEMI-5 住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物使用情况★

STEMI-6 出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI或 ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用情况★

STEMI-7 血脂评价实施情况

STEMI-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

STEMI-9 离院方式

STEMI-10 患者对服务的体验与评价

2.资源消耗

STEMI-21 住院天数

STEMI-22 住院总费用（元）

STEMI-23 其中，药费（元）

STEMI-24 其中，手术治疗费用（元）

STEMI-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二）心力衰竭（HF）

主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09、或 I11 至 I13、 或 I20 至 I21、或 I40 至 I41、或 I42 至 I43 伴第二诊断为 I50 的出院患者。

1.质量控制

HF-1 左心室射血分数与 B 型利钠肽检测实施情况★

HF-2 到达医院后利尿剂及钾剂使用情况

HF-3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）使用情况★

HF-4 到达医院后β受体阻滞剂情况

HF-5 到达医院后醛固酮拮抗剂使用情况

HF-6 住院期间利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★

HF-7 出院时利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★

HF-8 离院方式

HF-9 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

HF-10 患者对服务的体验与评价

HF-11 心衰的非药物治疗

2.资源消耗

HF-21 住院天数

HF-22 住院总费用（元）

HF-23 其中，药费（元）

HF-24 其中，手术治疗费用（元）

HF-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三）冠状动脉旁路移植术（CABG）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：36.1 的手术出院患者。

1.质量控制

CABG-1 术前评估

CABG-2 手术适应证与急症手术指征

CABG-3 首根血管桥材料选择★

CABG-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

CABG-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

3CABG-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

CABG-4.3 术中追加抗菌药物情况★

CABG-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

CABG-5 术后应用抗血小板药物情况

CABG-6 术后发生活动性出血、血肿，再手术情况★

CABG-7 术后并发症★

CABG-8 出院时阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物使 用情况★

CABG-9 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

CABG-10 手术切口愈合情况

CABG-11 离院方式

CABG-12 患者对服务的体验与评价

2.资源消耗

CABG-21 住院天数

CABG-22 住院费用（元）

CABG-23 其中，药费（元）

CABG-24 其中，手术治疗费用（元）

CABG-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

CABG-26 其中，血液及血制品费用（元）

（四）房颤（AF）

主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者。

1.质量控制

AF-1 风险评估★

AF-2 抗凝药物使用情况★

AF-3 抗心律失常药物使用情况★

AF-4 ACEI/ARB、β受体阻断剂、他汀类药物、醛固酮拮抗剂药物使用情况

AF-5 房颤患者接受非药物治疗情况

AF-6 出院时抗凝药物使用情况★

AF-7 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

AF-8 离院方式

AF-9 患者对服务的体验与评价

2.资源消耗

AF-21 住院天数

AF-22 住院总费用（元）

AF-23 其中，药费（元）

AF-24 其中，手术治疗费用（元）

AF-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（五）主动脉瓣置换术（AVR）（手术治疗）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.0、35.2 的手术出院患者。

1.质量控制

AVR-1 术前评估★

AVR-2 手术适应证★

AVR-3 术中验证主动脉瓣置换术效果的措施★

AVR-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

AVR-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

AVR-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

AVR-4.3 术中追加抗菌药物情况★

AVR-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

AVR-5 术后活动性出血或血肿再手术情况★

AVR-6 术后并发症★

AVR-7 出院时华法林使用情况★

AVR-8 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

AVR-9 手术切口愈合情况

AVR-10 离院方式

AVR-11 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

6AVR-21 住院天数

AVR-22 住院总费用（元）

AVR-23 其中，药费（元）

AVR-24 其中，手术治疗费用（元）

AVR-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（六）二尖瓣置换术（MVR）（手术治疗）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.02、35.12、35.23、35.24 的手术出院患者。

1. 质量控制

MVR-1 术前评估★

MVR-2 手术适应证★

MVR-3 术中验证二尖瓣置换术效果的措施★

MVR-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

MVR-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

MVR-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

MVR-4.3 术中追加抗菌药物情况★

MVR-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

MVR-5 术后活动性出血或血肿再手术情况★

MVR-6 术后并发症★

MVR-7 出院时华法林使用情况★

MVR-8 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

MVR-9 手术切口愈合情况

MVR-10 离院方式

MVR-11 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

MVR-21 住院天数

MVR-22 住院总费用（元）

MVR-23 其中，药费（元）

MVR-24 其中，手术治疗费用（元）

MVR-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（七）房间隔缺损手术（ASD）（手术治疗）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.51、35.52、35.61、35.71的手术出院患者。

1. 质量控制

ASD-1 术前评估★

ASD-2 手术适应证

ASD-3 术中验证房间隔缺损手术效果的措施★

ASD-4 围术期预防性抗菌药物使用情况★

ASD-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

ASD-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间

ASD-4.3 术中追加抗菌药物情况★

8ASD-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

ASD-5 术后活动性出血或血肿再手术情况★

ASD-6 术后并发症

ASD-7 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

ASD-8 手术切口愈合情况

ASD-9 离院方式

ASD-10 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

ASD-21 住院天数

ASD-22 住院总费用（元）

ASD-23 其中，药费（元）

ASD-24 其中，手术治疗费用（元）

ASD-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（八）室间隔缺损手术（VSD）（手术治疗）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.53、35.55、35.62、35.72 的手术出院患者。

1.质量控制

VSD-1 术前评估★

VSD-2 手术适应证

VSD-3 术中验证室间隔缺损手术效果的措施★

9VSD-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

VSD-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

VSD-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

VSD-4.3 术中追加抗菌药物情况★

VSD-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

VSD-5 术后活动性出血或血肿再手术情况★

VSD-6 术后并发症★

VSD-7 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

VSD-8 手术切口愈合情况

VSD-9 离院方式

VSD-10 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

VSD-21 住院天数

VSD-22 住院总费用（元）

VSD-23 其中，药费（元）

VSD-24 其中，手术治疗费用（元）

VSD-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

二、神经系统疾病/手术

（九）脑梗死（首次住院）（STK）

主要诊断 ICD-10 编码：I63.0 至 I63.9 的出院患者。

101. 质量控制

STK-1 患者入院病情评估★

STK-2.1 静脉溶栓指征评估★

STK-2.2 静脉溶栓药物使用情况★

STK-2.3 血管内机械取栓情况

STK-3 房颤患者的抗凝药物使用情况★

STK-4 抗血小板药物使用情况★

STK-5 他汀类药物使用情况

STK-6 吞咽困难评价★

STK-7 预防深静脉血栓的措施★

STK-8a 出院时抗血小板药物使用情况★

STK-8b 出院时他汀类药物使用情况★

STK-8c 出院时有房颤或房扑患者抗凝药物使用情况★

STK-8d 出院时有糖尿病患者降糖药物使用情况★

STK-8e 出院时有高血压患者降压药物使用情况★

STK-9 卒中健康教育和早期康复评价、重点护理评估情况

STK-10 实施血管评价情况

STK-11 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

STK-12 离院方式

STK-13 患者对服务的体验与评价

112. 资源消耗

STK-21 平均住院天数

STK-22 住院总费用（元）

STK-23 其中，药费（元）

STK-24 其中，手术治疗费用（元）

STK-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十）短暂性脑缺血发作（TIA）

主要诊断 ICD-10 编码：G45.0 至 G45.9 的出院患者。

1. 质量控制

TIA-1 患者入院病情评估★

TIA-2 房颤患者的抗凝药物使用情况

TIA-3 双联抗血小板药物使用情况★

TIA-4 血脂评价实施情况

TIA-5a 出院时抗血小板药物使用情况

TIA-5b 出院时他汀类药物使用情况

TIA-5c 出院时房颤患者抗凝治疗药物使用情况

TIA-5d 出院时有糖尿病患者降糖药物使用情况

TIA-5e 出院时有高血压患者降压药物使用情况

TIA-6 卒中重点护理评估和健康教育

TIA-7 血管评价情况

TIA-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

TIA-9 离院方式

TIA-10 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

TIA-21 住院天数

TIA-22 住院总费用（元）

TIA-23 其中，药费（元）

TIA-24 其中，手术治疗费用（元）

TIA-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十一）脑出血（ICH）

主要诊断 ICD-10 编码：I61.0 至 I61.9 的出院患者。

1. 质量控制

ICH-1 患者入院病情评估★

ICH-2 血压管理情况

ICH-3 预防深静脉血栓（DVT）实施情况★

ICH-4 进行吞咽困难评价实施情况★

ICH-5 住院期间影像学检测情况

ICH-6 重症脑出血患者接受神经外科评估及干预情况

ICH-7 出院时有高血压患者降压药物使用情况★

ICH-8 病因诊断

ICH-9 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育 

ICH-10 手术切口愈合情况

ICH-11 离院方式

ICH-12 患者对服务的体验与评价

ICH-13告知五要素情况

2. 资源消耗

ICH-21 住院天数

ICH-22 住院总费用（元）

ICH-23 其中，药费（元）

ICH-24 其中，手术治疗费用（元）

ICH-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十二）脑膜瘤（初发，手术治疗）（MEN）

主要诊断 ICD-10 编码：C70.0、C70.9、D32.0、D32.9、 D42.9，伴 ICD-9-CM-3 编码：01.51、01.59 的手术出院患者。

1. 质量控制

MEN-1 基础影像学检查

MEN-2 术前评估

MEN-3 手术适应证

MEN-4 术中神经功能保护措施与肿瘤切除率评估措施

MEN-5 输血量

MEN-6 术后影像学复查情况

MEN-7 围术期预防性抗菌药物使用情况

14MEN-7.1 预防性抗菌药物种类选择★

MEN-7.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

MEN-7.3 术中追加抗菌药物情况★

MEN-7.4 预防性抗菌药物停药时间★

MEN-8 术后并发症与再次手术情况

MEN-9 病理诊断采用 2016 CNS WHO 肿瘤分类情况★

MEN-10 出院前病情评估

MEN-11 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况

MEN-12 手术切口愈合情况

MEN-13 离院方式

MEN-14 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

MEN-21 住院天数

MEN-22 住院总费用（元）

MEN-23 其中，药费（元）

MEN-24 其中，手术治疗费用（元）

MEN-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十三）胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI）

主要诊断 ICD-10 编码：C71，伴 ICD-9-CM-3 编码：01.52 至 01.59 的手术出院患者。

质量控制

GLI-1 基础影像学检查

GLI-2 术前评估

GLI-3 手术适应证

GLI-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

GLI-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

GLI-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

GLI-4.3 术中追加抗菌药物情况★

GLI-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

GLI-5 术中神经功能保护措施与肿瘤切除率评估措施

GLI-6 输血量

GLI-7 术后并发症与再手术情况

GLI-8 术后影像学复查情况

GLI-9 病理诊断采用 2016 CNS WHO 肿瘤分类情况★

GLI-10 WHO 病理分级Ⅱ级以上肿瘤进行免疫组化/分子病理学检测情况★

GLI-11 出院前完成完整神经功能评估和生活质量评估情况

GLI-12 住院期间为患者提供健康教育与出院告知五要素情况

GLI-13 手术切口愈合情况

GLI-14 离院方式

GLI-15 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

GLI-21 住院天数

GLI-22 住院总费用（元）

GLI-23 其中，药费（元）

GLI-24 其中，手术治疗费用（元）

GLI-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十四）垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PA）

主要诊断 ICD-10 编码：D35.2、C75.1、D44.3、E22.0、 E23.6，伴 ICD-9-CM-3 编码：07.61 至 07.69、07.71、07.72、 07.79 和 01.59 的手术出院患者。

1. 质量控制

PA-1 患者入院病情评估

PA-2 术前评估与术前多学科诊疗讨论情况

PA-3 手术适应证

PA-4 术前对可能并发症的评估及安全处置预案

PA-5 围术期预防性抗菌药物使用情况★

PA-5.1 预防性抗菌药物种类选择★

PA-5.2 首剂抗菌药物使用起始时间

PA-5.3 术中追加抗菌药物情况★

PA-5.4 预防性抗菌药物停药时间★

PA-6 手术并发症与再手术情况

PA-7 病理学分析评估情况★

PA-8 输血量

PA-9 术后病情与疗效评估

PA-10 术后辅助治疗情况

PA-11 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况

PA-12 离院方式

PA-13 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

PA-21 住院天数

PA-22 住院总费用（元）

PA-23 其中，药费（元）

PA-24 其中，手术治疗费用（元）

PA-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十五）急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术

治疗）（aSAH）

主要诊断 ICD-10 编码：I60.0 至 I60.9，且伴主要手术 ICD-9-CM 编码：01.3，02.2，02.3，38.3，38.4，38.6，39.5 的手术出院患者。

1. 质量控制

aSAH-1 急诊影像学检查情况

aSAH-2 入院 Hunt-Hess 分级情况

aSAH-3 术前检查情况

aSAH-4 实行血管检查（CTA/DSA）情况★

aSAH-5 术前 Hunt-Hess 再分级情况

aSAH-6 手术治疗情况

aSAH-7 术中安全监测措施

aSAH-8 围术期预防性抗菌药物使用情况

aSAH-8.1 预防性抗菌药物种类选择★

aSAH-8.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

aSAH-8.3 术中追加抗菌药物情况★

aSAH-8.4 预防性抗菌药物停药时间★

aSAH-9 特殊类型的 aSAH 患者开颅术后抗癫痫药物预防性使用情况

aSAH-10 手术并发症与再手术情况

aSAH-11 输血量

aSAH-12 术前 Hunt-Hess 分级 1-2 级的患者出院前完成mRs 评分情况

aSAH-13 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况

aSAH-14 离院方式

aSAH-15 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

aSAH-21 住院天数

aSAH-22 住院总费用（元）

aSAH-23 其中，药费（元）

aSAH-24 其中，手术治疗费用（元）

aSAH-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十六）惊厥性癫痫持续状态（CSE）

主要诊断 ICD-10 编码：G41.0、G41.8、G41.9 的出院患者。

1. 质量控制

CSE-1 急诊救治绿色通道使用情况★

CSE-2 初始治疗方案★

CSE-3 初始方案评价失败后第二阶段静脉治疗方案

CSE-4 难治性癫痫持续状态麻醉药物应用情况

CSE-5 入 ICU 和提供相应生命支持情况

CSE-6 完成病因学检查情况★

CSE-7 住院期间为患者提供治疗前、治疗后健康教育与出院教育告知五项要素情况

CSE-8 离院方式

CSE-9 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

CSE-21 住院天数

CSE-22 住院总费用（元）

CSE-23 其中，药费（元）

CSE-24 其中，手术治疗费用（元）

CSE-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十七）帕金森病（PD）

主要诊断 ICD-10 编码：G20.x00 的出院患者。

1. 质量控制

PD-1 诊断标准

PD-2 辅助检查情况

PD-3 评测标准化多巴胺能反应性情况★

PD-4 临床分期★

PD-5 临床症状评估情况★

PD-6 筛查运动并发症、认知功能障碍及体位性低血压情况★

PD-7 对合并运动并发症的患者进行脑深部电刺激手术（DBS）适应证筛查

PD-8 康复评价与实施康复训练情况

PD-9 治疗前、治疗后健康教育与出院教育告知五项要素情况

PD-10 离院方式

PD-11 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

PD-21 住院天数

PD-22 住院总费用（元）

PD-23 其中，药费（元）

PD-24 其中，手术治疗费用（元）

PD-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

三、呼吸系统疾病

（十八）社区获得性肺炎（成人，首次住院）（CAP）

主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；年龄≥18 岁的出院患者。

1. 质量控制

CAP-1 患者入院病情评估

CAP-2 首次氧合评估情况★

CAP-3 治疗前病原学诊断情况★

CAP-4.1 重症患者起始抗菌药物种类★

CAP-4.2 非重症患者起始抗菌药物种类★

CAP-5 初始治疗评价无效患者病原学重复检查情况

CAP-6 选择使用呼吸支持治疗情况

CAP-7 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育

告知五要素情况

CAP-8 离院方式

CAP-9 患者对服务的体验与评价

CAP-10 抗菌药物使用天数

2. 资源消耗

CAP-21 住院天数

CAP-22 住院总费用（元）

CAP-23 其中，药费（元）

CAP-24 其中，手术治疗费用（元）

CAP-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（十九）社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）

主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；2 岁≤年龄＜ 18 岁的出院患儿。

1. 质量控制

CAP2-1 患者入院病情评估

CAP2-2 首次氧合评估情况★

CAP2-3 重症肺炎（重症+ICU）住院后首剂抗菌药物治疗前采集标本情况★

CAP2-4 抗菌药物使用情况★

CAP2-5 经验性抗感染治疗选择药物种类★

CAP2-5.1 拟诊细菌性肺炎

CAP2-5.2 拟诊支原体肺炎

CAP2-5.3 拟诊病毒性肺炎

CAP2-6 初始治疗评价无效患儿重复病原学检查与病原针对性治疗情况

CAP2-7 选择使用呼吸支持治疗情况

CAP2-8 住院期间为患儿/患儿家长提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

CAP2-9 离院方式

CAP2-10 患儿家长对服务的体验与评价

CAP2-11 抗菌药物使用天数

2. 资源消耗

CAP2-21 住院天数

CAP2-22 住院总费用（元）

CAP2-23 其中，药费（元）

CAP2-24 其中，手术治疗费用（元）

CAP2-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二十）慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）（AECOPD）

主要诊断 ICD-10 编码：J44.0，J44.1 的出院患者。

1. 质量控制

AECOPD-1 患者入院病情评估

AECOPD-2 危重患者收住 ICU 情况

AECOPD-3 氧疗使用情况

AECOPD-4 抗菌药物使用情况★

AECOPD-5a 支气管舒张剂、吸入糖皮质激素使用情况

AECOPD-5b 全身糖皮质激素使用情况★

AECOPD-6 合并症处理情况

AECOPD-7 危重患者使用无创或有创机械通气治疗情况 ★

AECOPD-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

AECOPD-9 离院方式

AECOPD-10 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

AECOPD-21 住院天数

AECOPD-22 住院总费用（元）

AECOPD-23 其中，药费（元）

AECOPD-24 其中，手术治疗费用（元）

AECOPD-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二十一）哮喘（成人，急性发作，住院）（CAC）

主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；年龄≥18 岁的出院患者。

1. 质量控制

CAC-1 患者入院病情评估★

CAC-2 入住 ICU 情况

CAC-3 氧疗使用情况

CAC-4 雾化吸入治疗使用情况★

CAC-5 全身糖皮质激素治疗使用情况★

CAC-6 控制药物使用情况★

CAC-7 茶碱制剂使用情况

CAC-8 抗菌药物使用情况★

CAC-9 危重症患者使用机械通气情况

CAC-10 并发症/合并症处理情况

CAC-11 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

CAC-12 离院方式

CAC-13 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

CAC-21 住院天数

CAC-22 住院总费用（元）

CAC-23 其中，药费（元）

CAC-24 其中，手术治疗费用（元）

CAC-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二十二）哮喘（儿童，住院）（CAC2）

主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；2 岁≤年龄＜18 岁的出院患儿。

1. 质量控制

CAC2-1 入院标准

CAC2-2 初始治疗情况★

CAC2-3 控制药物使用情况★

CAC2-4 吸入与全身糖皮质激素使用情况★

CAC2-5 出院带药情况

CAC2-6 住院期间为患儿/患儿家长提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

CAC2-7 离院方式

CAC2-8 患儿家长对服务的体验与评价

2. 资源消耗

CAC2-21 住院天数

CAC2-22 住院总费用（元）

CAC2-23 其中，药费（元）

CAC2-24 其中，手术治疗费用（元）

CAC2-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元） 四、运动系统疾病/手术

（二十三）髋关节置换术（THR）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：00.7，81.51 至 81.53 的手术出院患者。

1. 质量控制

THR-1 术前评估

THR-2 围术期预防性抗菌药物使用情况

THR-2.1 预防性抗菌药物种类选择★

THR-2.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

THR-2.3 术中追加抗菌药物情况★

THR-2.4 预防性抗菌药物停药时间★

THR-3.1 术前进行 Caprini 血栓风险因素评估情况★

THR-3.2 术前与术后实施预防深静脉血栓情况★

THR-4 输血量★

THR-5 术后康复治疗情况

THR-6 手术后并发症与再手术情况★

THR-7 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

THR-8 手术切口愈合情况

THR-9 离院方式

THR-10 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

THR-21 住院天数

THR-22 住院总费用（元）

THR-23 其中，药费（元）

THR-24 其中，手术治疗费用（元）

THR-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二十四）膝关节置换术（TKR）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：00.80 至 00.83，81.54， 81.55 的手术出院患者。

1. 质量控制

TKR-1 术前评估

TKR-2 围术期预防性抗菌药物使用情况

TKR-2.1 预防性抗菌药物种类选择★

TKR-2.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

TKR-2.3 术中追加抗菌药物情况★

TKR-2.4 预防性抗菌药物停药时间★

TKR-3a 术前进行 Caprini 血栓风险因素评估情况★

TKR-3b 术前与术后实施预防深静脉血栓情况★

TKR-4 输血量★

TKR-5 手术后康复治疗情况

TKR-7 术后并发症与再手术情况★

TKR-8 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

TKR-9 手术切口愈合情况

TKR-10 离院方式

TKR-11 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

TKR-21 住院天数

TKR-22 住院总费用（元）

TKR-23 其中，药费（元）

TKR-24 其中，手术治疗费用（元）

TKR-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二十五）发育性髋关节发育不良（手术治疗）（DDH）

主要诊断 ICD-10 编码：Q65.0 至 Q65.6、Q65.8、Q65.9, 伴主要手术ICD-9-CM-3 编码: 79.85、77.25、77.29；1 岁 ≤年龄≤8 岁（旧称先天性髋关节脱位）的手术出院患儿。

1. 质量控制

DDH-1 患者入院病情评估★

DDH-2Ⅰ期手术治疗情况★

DDH-3 围术期预防性抗菌药物使用情况

DDH-3.1 预防性抗菌药物种类选择★

DDH-3.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

DDH-3.3 术中追加抗菌药物情况★

DDH-3.4 预防性抗菌药物停药时间★

DDH-4 术后并发症及残余畸形★

DDH-5 手术切口愈合情况

DDH-6 离院方式

DDH-7 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

DDH-8 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

DDH-21 住院天数

DDH-22 住院总费用（元）

DDH-23 其中，药费（元）

DDH-24 其中，手术治疗费用（元）

DDH-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

五、生殖系统疾病/手术

（二十六）剖宫产（CS）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：74.0，74.1，74.2，74.4， 74.99 的手术出院患者。

1. 质量控制

CS-1 术前评估

CS-2 手术指征★

CS-3 围术期预防性抗菌药物使用情况★

CS-3.1 预防性抗菌药物种类选择★

CS-3.2 首剂抗菌药物使用起始时间

CS-3.3 术中追加抗菌药物情况★

CS-3.4 预防性抗菌药物停药时间★

CS-4 新生儿 Apgar 评分（首次）★

CS-5 输血量

CS-6 术后并发症与再手术情况

CS-7 手术相关新生儿并发症

CS-8 提供母乳喂养教育情况

CS-9 住院期间为产妇提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

CS-10 手术切口愈合情况

CS-11 离院方式

CS-12 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

CS-21 住院天数

CS-22 住院总费用（元）

CS-23 其中，药费（元）

CS-24 其中，手术治疗用费（元）

CS-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二十七）异位妊娠（手术治疗）（EP）

主要诊断 ICD-10 编码：O00 开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：66.01，66.02，66.62，66.95， 74.30的手术出院患者。

1. 质量控制

EP-1 患者入院病情评估★

EP-2 药物治疗情况★

EP-3 手术治疗情况★

EP-4 围术期预防性抗菌药物使用情况★

EP-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

EP-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间

EP-4.3 术中追加抗菌药物情况★

EP-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

EP-5 术后并发症与再手术情况

EP-6 输血量★

EP-7 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

EP-8 手术切口愈合情况

EP-9 离院方式

EP-10 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

EP-21 住院天数

EP-22 住院总费用（元）

EP-23 其中，药费（元）

EP-24 其中，手术治疗费用（元）

EP-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（二十八）子宫肌瘤（手术治疗）（UM）

主要诊断 ICD-10 编码与名称：D25 开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：68.29，68.3 至 68.5，68.9 的手术出院 患者。

1. 质量控制

UM-1 患者入院病情评估与术式选择

UM-2 子宫肌瘤手术治疗情况

UM-3 围术期预防性抗菌药物使用情况★

UM-3.1 预防性抗菌药物种类选择★

UM-3.2 首剂抗菌药物使用起始时间

UM-3.3 术中追加抗菌药物情况★

UM-3.4 预防性抗菌药物停药时间★

UM-4 输血量

UM-5 术后并发症与再手术情况

UM-6 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

UM-7 手术切口愈合情况

UM-8 离院方式

UM-9 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

UM-21 住院天数

UM-22 住院总费用（元）

UM-23 其中，药费（元）

UM-24 其中，手术治疗费用（元）

UM-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

六、肿瘤（手术治疗）

（二十九）肺癌（手术治疗）（LC）

主要诊断 ICD-10 编码：C34 开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：32.2 至 32.6，32.9 的手术出院患者。

1. 质量控制

LC-1 术前评估和治疗前临床 TNM 分期★

LC-2 治疗前病理组织形态学/细胞学诊断★

LC-3 治疗前行胸部 CT 检查情况★

LC-4 早期肺癌患者手术治疗中淋巴结清扫情况

LC-5 围术期预防性抗菌药物使用情况

LC-5.1 预防性抗菌药物种类选择★ 5LC-5.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

LC-5.3 术中追加抗菌药物情况★

LC-5.4 预防性抗菌药物停药时间★

LC-6 术后并发症与再手术情况

LC-7 术后病理 pTNM 分期★

LC-8 术后辅助治疗情况

LC-9 术后放疗情况

LC-10 基因检测与靶向药物使用情况

LC-11 抗肿瘤药物疗效评价

LC-12 抗肿瘤药物不良反应评价

LC-13 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

TC-14 手术切口愈合情况

LC-15 离院方式

LC-16 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

LC-17 住院天数

LC-18 住院总费用（元）

LC-19 其中，药费（元）

LC-20 其中，手术治疗费用（元）

LC-21 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三十）甲状腺癌（手术治疗）（TC）

主要诊断 ICD-10 编码：C73 开头，且伴主要手术操作 ICD-9-CM-3 编码：06.2 至 06.5 的手术出院患者。

1. 质量控制

TC-1 术前评估和治疗前临床 TNM 分期

TC-2 手术适应证和手术方案★

TC-3 术后并发症与再手术情况★

TC-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

TC-4.1 预防性抗菌药物种类选择★

TC-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

TC-4.3 术中追加抗菌药物情况★

TC-4.4 预防性抗菌药物停药时间★

TC-5 术后病理诊断和治疗方案★

TC-6 抗肿瘤药物疗效评价

TC-7 抗肿瘤药物不良反应评价

TC-8 输血量

TC-9 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

TC-10 手术切口愈合情况

TC-11 离院方式

TC-12 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

TC-16 住院天数

TC-17 住院总费用（元）

TC-18 其中，药费（元）

TC-19 其中，手术治疗费用（元）

TC-20 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三十一）乳腺癌（手术治疗）（BC）

主要诊断 ICD-10 编码：C50 开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：85.2 至 85.4 的手术出院患者。

1. 质量控制

BC-1 前哨淋巴结活检情况★

BC-2 术前评估和治疗前临床 TNM 分期★

BC-3 手术方案★

BC-4 术后病理诊断★

BC-5 围术期预防性抗菌药物使用情况

BC-5.1 预防性抗菌药物种类选择★

BC-5.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

BC-5.3 术中追加抗菌药物情况★

BC-5.4 预防性抗菌药物停药时间★

BC-6 术后并发症与再手术情况★

BC-7 术后放疗情况

BC-8 术后辅助化疗情况

BC-9 局部晚期患者术前新辅助化疗情况

BC-10 激素受体阳性患者术后辅助内分泌治疗情况

BC-11 HER-2 阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗情况

BC-12 晚期患者系统性治疗情况

BC-13 抗肿瘤药物疗效评价

BC-14 抗肿瘤药物不良反应评价

BC-15 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

BC-16 手术切口愈合情况

BC-17 离院方式

BC-18 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

BC-19 住院天数

BC-20 住院总费用（元）

BC-21 其中，药费（元）

BC-22 其中，手术治疗费用（元）

BC-23 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三十二）胃癌（手术治疗）（GC）

主要诊断 ICD-10 编码：C16 开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：43.4 至 43.9 的手术出院患者。

1. 质量控制

GC-1 术前评估和治疗前临床 TNM 分期★

GC-2 非手术治疗前病理学诊断★

GC-3 术中达到安全切缘证实措施★

GC-4 根治性手术清扫淋巴结情况★

GC-5 术后病理学诊断★

GC-6 早期胃癌内镜治疗情况

GC-7 围术期预防性抗菌药物使用情况

GC-7.1 预防性抗菌药物种类选择★

GC-7.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

GC-7.3 术中追加抗菌药物情况★

GC-7.4 预防性抗菌药物停药时间★

GC-8 术后并发症与再手术情况★

GC-9 营养支持治疗情况

GC-10 术后精确放疗应用情况

GC-11 术后胃癌放疗技术/靶区定义/剂量记录

GC-12 初次化疗方案

GC-13 抗肿瘤药物疗效评价

GC-14 抗肿瘤药不良反应评价

GC-15 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

GC-16 手术切口愈合情况

GC-17 离院方式

GC-18 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

GC-21 住院天数

GC-22 住院总费用（元）

GC-23 其中，药费（元）

GC-24 其中，手术治疗费用（元）

GC-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三十三）宫颈癌（手术治疗）（CC）

主要诊断 ICD-10 编码：C53 开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：67.2 至 67.4，68.4，68.5，68.6，68.7 的手术出院患者。

1. 质量控制

CC-1 术前评估以及 FIGO/TNM 分期

CC-2 手术适应证和手术方案

CC-3 围术期预防性抗菌药物使用情况

CC-3.1 预防性抗菌药物种类选择★

CC-3.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

CC-3.3 术中追加抗菌药物情况★

CC-3.4 预防性抗菌药物停药时间★

CC-4 术后综合治疗方案

CC-5 术后并发症及再手术情况

CC-6 输血量

CC-7 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

CC-8 手术切口愈合情况

CC-9 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

CC-21 住院天数

CC-22 住院总费用（元）

CC-23 其中，药费（元）

CC-24 其中，手术治疗费用（元）

CC-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三十四）结肠癌（手术治疗）（CoC）

主要诊断 ICD-10 编码：C18，D01.0；且伴主要手术操 作 ICD-9-CM-3 编码：45.4,45.73 至 45.79,45.8 的手术出院 患者。

1. 质量控制

CoC-1 治疗前评估和临床 cTNM 分期/yTNM 分期★

CoC-2 治疗前肠镜检查和组织形态学/细胞学诊断★

CoC-3 结肠癌外科治疗模式选择

3.1 早期结肠癌 cT1N0M0:内窥镜下切除或局部切除★

3.2 T2-4，N0-2，M0 结肠癌:相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫★

CoC-4 术中达到安全切缘证实措施★

CoC-5 围术期预防性抗菌药物使用情况★

CoC-6 术后并发症与再手术情况★

CoC-7 术后病理诊断,淋巴结清扫个数及 pTNM 分期/ypTNM 分期★

CoC-8 胃肠道功能恢复及营养支持治疗情况

CoC-9 术后辅助化疗情况

CoC-10 术后放疗情况

CoC-11 基因检测与靶向药物使用情况

CoC-12 抗肿瘤药物疗效评价

CoC-13 抗肿瘤药物不良反应评价

CoC-14 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

CoC-15 手术切口愈合情况

CoC-16 离院方式

CoC-17 患者对服务的体验与评价

12/17 项监测信息项组合均值%

2. 资源消耗

CoC-21 住院天数

CoC-22 住院总费用（元）

CoC-23 其中，药费（元）

CoC-24 其中，抗菌药费（元）

CoC-25 其中，手术治疗费用（元）

CoC-26 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

七、泌尿系统疾病/操作

（三十五）糖尿病肾病（DKD）

主要诊断和其他诊断 ICD-10 编码：E10 至 E14，且伴主 要操作 ICD-9-CM-3 编码：55.23 的非产妇出院患者。

1. 质量控制

DKD-1 糖尿病肾病评估及分期★

DKD-2 视网膜病变和血管并发症评估情况

DKD-3 肾脏组织活检病理检查结果★

DKD-4 住院期间血糖、血压、血脂控制情况

DKD-5 住院期间为患者提供健康教育与出院教育告知五项要素情况

DKD-6 离院方式

DKD-7 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

DKD-21 住院天数

DKD-22 住院总费用（元）

DKD-23 其中，药费（元）

DKD-24 其中，手术治疗费用（元）

DKD-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三十六）终末期肾病血液透析（ESRD-HD）

主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3 编码：38.95，39.27，39.42，39.95 的血液透析患者。

1. 质量控制

ESRD-HD-1 血液透析治疗室消毒合格情况

ESRD-HD-2 透析用水生物污染检验合格情况

ESRD-HD-3 新入透析患者完成检测情况

ESRD-HD-4 维持性血液透析患者定时完成检验情况（每 3 或 6 个月）★

ESRD-HD-5 高血压控制情况

ESRD-HD-6 肾性贫血控制情况

ESRD-HD-7 钙磷代谢管理情况

ESRD-HD-8 血清白蛋白控制情况

ESRD-HD-9 尿素清除指数（Kt/V）和尿素（URR）★

ESRD-HD-10 透析间期体重控制情况

ESRD-HD-11 维持性血液透析期间发生乙型肝炎和丙型肝炎情况

ESRD-HD-12 血管通路管理情况★46

ESRD-HD-13 为患者提供血液透析治疗前、后健康教育情况

2. 资源消耗

ESRD-HD-21 退出患者治疗时间

ESRD-HD-22 治疗总费用（元）

ESRD-HD-23 其中，药费（元）

ESRD-HD-24 其中，手术治疗费用（元）

ESRD-HD-25 其中，一次性医用材料费用（元）

（三十七）终末期肾病腹膜透析（ESRD-PD）

主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3 编码：54.98 的腹膜透析患者。

1. 质量控制

ESRD-PD-1 腹膜透析治疗室消毒合格情况

ESRD-PD-2 腹膜透析患者定时完成检验情况（每 3 或 6 个月）★

ESRD-PD-3 高血压控制情况

ESRD-PD-4 肾性贫血控制情况

ESRD-PD-5 钙磷代谢管理情况

ESRD-PD-6 血清白蛋白控制情况

ESRD-PD-7 尿素清除指数（Kt/V）和总内生肌酐清除率 （Ccr）★ESRD-PD-8 腹膜炎发生情况

ESRD-PD-9 为患者提供腹膜透析治疗前、后健康教育情况

2. 资源消耗

ESRD-PD-21 退出患者治疗时间

ESRD-PD-22 治疗总费用（元）

ESRD-PD-23 其中，药费（元）

ESRD-PD-24 其中，手术治疗费用（元）

ESRD-PD-25 其中，一次性医用材料费用（元）

八、口腔系统疾病/手术

（三十八）舌鳞状细胞癌（手术治疗）（TSCC）

主要诊断 ICD-10 编码：C01，C02，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：25.1 至 25.4，40.4 的手术出院患者。

1. 质量控制

TSCC-1 术前评估★

TSCC-2 术前 TNM 分期★

TSCC-3 手术方案选择★

TSCC-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

4.1 预防性抗菌药物种类选择★

4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

4.3 术中追加抗菌药物情况★

4.4 预防性抗菌药物停药时间★

TSCC-5 术后并发症

TSCC-6 手术切口愈合情况

TSCC-7 手术后康复治疗情况

TSCC-8 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

2. 资源消耗

TSCC-21 住院天数

TSCC-22 住院总费用（元）

TSCC-23 其中，药费（元）

TSCC-24 其中，手术治疗费用（元）

TSCC-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（三十九）腮腺肿瘤（手术治疗）（PT）

主要诊断ICD-10编码：D11.0，且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：26.2，26.3 伴 04.42 的手术出院患者。

1. 质量控制

PT-1 术前评估★

PT-2 手术方案★

PT-3 围术期预防性抗菌药物使用情况

3.1 预防性抗菌药物种类选择★

3.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

3.3 术中追加抗菌药物情况★

3.4 预防性抗菌药物停药时间★

PT-4 术后面神经功能评估情况★

PT-5 术后病理诊断★

PT-6 术后并发症

PT-7 手术切口愈合情况

PT-8 术后康复治疗情况

PT-9 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

2. 资源消耗

PT-21 住院天数

PT-22 住院总费用（元）

PT-23 其中，药费（元）

PT-24 其中，手术治疗费用（元）

PT-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（四十）口腔种植术（OIT）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码：23.5，23.6 的门诊患者或者 76.09，76.91，76.92，22.79 的手术出院患者。

1. 质量控制

OIT-1 术前评估

OIT-2 影像学检查与诊断情况★

OIT-3 手术适应证★

3.1 简单种植牙适应证

3.2 复杂种植牙适应证

OIT-4 围术期预防性抗菌药物使用情况

4.1 预防性抗菌药物种类选择★

4.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

4.3 预防性抗菌药物停药时间★

OIT-5 种植体品质信息及植骨材料等其他高值耗材记入病历情况 ★

OIT-6 术后并发症

OIT-7 为患者提供种植修复后口腔健康教育情况

OIT-8 手术切口愈合情况

OIT-9种植成功评价情况（符合Albrektsson-Zarb标准）

2. 资源消耗

OIT-21 总费用（元）

OIT-22 其中，药费（元）

OIT-23 其中，手术治疗费用（元）

OIT-24 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

OIT-25 其中，种植体费用（元）

九、眼科系统疾病/手术

（四十一）原发性急性闭角型青光眼（手术治疗） （PACG）

主要诊断 ICD-10 编码：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9， 且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：10.1，10.49，10.6，10.91， 10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67，12.71 至 12.73， 12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19， 13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74， 14.79 的手术出院患者。

1. 质量控制

PACG-1 术前评估与 ISGEO 分类★

PACG-2 手术适应证★

PACG-3 围术期预防性抗菌药物使用情况

3.1 预防性抗菌药物种类选择★

3.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

3.3 术中追加抗菌药物情况★

3.4 预防性抗菌药物停药时间★

PACG-4 术中并发症的处理

PACG-5 术后眼压

PACG-6 术后视功能★

PACG-7 术后并发症

PACG-8 患者的体验与满意程度的评价

2. 资源消耗

PACG-21 住院天数

PACG-22 住院总费用（元）

PACG-23 其中，药费（元）

PACG-24 其中，手术治疗费用（元）

PACG-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（四十二）复杂性视网膜脱离（手术治疗）（RD）

主要诊断 ICD-10 编码：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0 至 H33.5，H59.8，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：13.19，13.3， 13.41，13.42，13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，13.70， 13.71，13.73，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49，14.51， 14.52，14.53，14.54，14.59，14.71，14.72，14.73，14.75， 14.9 的手术出院患者。

1. 质量控制

RD-1 术前评估与术前准备情况★

RD-2 视网膜脱离复位巩膜扣带术适应证★

RD-3 围术期预防性抗菌药物使用情况

3.1 预防性抗菌药物种类选择★

3.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

3.3 术中追加抗菌药物情况★53

3.4 预防性抗菌药物停药时间★

RD-4 术中并发症的处理

RD-5 术后视网膜功能★

RD-6 术后并发症

RD-7 患者的体验与满意程度的评价

2. 资源消耗

RD-11 住院天数

RD-12 住院总费用（元）

RD-13 其中，药费（元）

RD-14 其中，手术治疗费用（元）

RD-15 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

十、其他疾病/手术

（四十三）围手术期预防感染（PIP）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院患者：

1.甲状腺叶切除术：06.2 至 06.5

2.膝半月软骨切除术：80.6

3.晶状体相关手术：13.0 至 13.9

4.腹股沟疝相关手术：17.11 至 17.13，17.21 至 17.24， 53.00 至 53.17

5.乳房组织相关手术：85.2 至 85.4

6.动脉内膜切除术：38.1

7.足和踝关节固定术和关节制动术：81.1

8.其他颅骨切开术：01.24

9.椎间盘切除术或破坏术：80.50 至 80.59

10.骨折切开复位+内固定术：03.53，21.72，76.72 至 76.79，79.30 至 79.39

11.关节脱位切开复位内固定术：76.94，79.8

12.骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5 至 78.6

13.卵巢相关手术：65.2 至 65.6

14.肌腱相关手术：83.11 至 83.14

15.睾丸相关手术：62.0 至 62.9

16.阴茎相关手术：64.0 至 64.4

17.室间隔缺损修补术：35.62

18.房间隔缺损修补术：35.61

19.髋关节置换术：00.7，81.51 至 81.53

20.膝关节置换术：00.80 至 00.83，81.54，81.55

21.冠状动脉旁路移植术：36.1

22.剖宫产：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99

1. 质量控制

PIP-1 围术期预防性抗菌药物使用情况★

1.1 预防性抗菌药物种类选择★

1.2 首剂抗菌药物使用起始时间

1.3 术中追加抗菌药物情况★

1.4 预防性抗菌药物停药时间★

PIP-2 术后并发症 PIP-3 手术野皮肤准备情况 PIP-4 手术切口愈合情况PIP-5 离院方式 PIP-6 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

PIP-21 住院天数

PIP-22 住院费用（元）

PIP-23 其中，药费（元）

PIP-24 其中，手术治疗费用（元）

PIP-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（四十四）围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT）

主要手术 ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院患者：

1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00 至 35.04

2.心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20 至 35.28

3.脊柱颈融合术：81.04 至 81.08

4.脊柱再融合术：81.34 至 81.38

5.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.6

6.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.7

7.其他胃部分切除术：43.8

8.胃全部切除术：43.9

9.开放性和其他部分大肠切除术：45.7

10.腹会阴直肠切除术：48.5

11.直肠其他切除术：48.6

12.肝叶切除术：50.3

13.部分肾切除术：55.4

14.全部肾切除术：55.5

15.部分膀胱切除术：57.6

16.全部膀胱切除术：57.7

17.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.2

18.单侧卵巢切除术：65.3

19.单侧输卵管-卵巢切除术：65.4

20.双侧卵巢切除术：65.5

21.双侧输卵管-卵巢切除术：65.6

22.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.2

23.经腹子宫次全切除术：68.3

24.经腹子宫全部切除术：68.4

25.阴道子宫切除术：68.5

26.经腹根治性子宫切除术：68.6

27.根治性阴道子宫切除术：68.7

28.盆腔脏器去除术：68.8

29.髋关节置换术：00.7，81.51 至 81.53

30.膝关节置换术：00.80 至 00.83，81.54，81.55

31.冠状动脉旁路移植术：36.1

1. 质量控制

DVT-1 围术期预防性抗菌药物使用情况

1.1 预防性抗菌药物种类选择★

1.2 首剂抗菌药物使用起始时间★

1.3 术中追加抗菌药物情况★

1.4 预防性抗菌药物停药时间★

DVT-2 预防深静脉栓塞

2.1 术前进行 Caprini 血栓风险因素评估情况★

2.2 预防深静脉栓塞医嘱执行时间★

2.3 预防深静脉栓塞方案★

2.4 在术前、术后、出院时为患者提供预防深静脉栓塞健康教育服务★

DVT-3 术后并发症

DVT-4a 术野皮肤准备情况

DVT-4b 手术切口愈合情况

DVT-5 离院方式

DVT-6 患者对服务的体验与评价

2. 资源消耗

57DVT-21 住院天数

DVT-22 住院总费用（元）

DVT-23 其中，药费（元）

DVT-24 其中，手术治疗费用（元）

DVT-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（四十五）住院精神疾病（HBIPS）

主要诊断 ICD-10 编码：F00-F99 的出院患者。

1. 质量控制

HBIPS-1 患者入院病情评估★

HBIPS-2 住院期间严重不良事件

HBIPS-3 住院期间使用约束和隔离措施情况★

HBIPS-4 出院前进行社会功能评估情况★

HBIPS-5 出院时制定持续服务计划情况★

HBIPS-6 出院时抗精神病和抗抑郁药物使用情况★

HBIPS-7 离院方式

2. 资源消耗

HBIPS-21 住院天数

HBIPS-22 住院总费用（元）

HBIPS-23 其中，药费（元）

（四十六）中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症 (VTE)

需要落实预防静脉血栓措施的重点患者：

1.入住 ICU 的患者

2.中高危风险患者：

（1)高龄（≥70 岁）

（2)既往 VTE 病史或 VTE 家族史

（3)恶性肿瘤(ICD-10 类目编码:C00-C97)

（4)严重创伤

（5)脓毒症(ICD-10 亚目编码：“A40.0、A40.1、A40.2、 A40.3、A40.8、A40.9、A41.0、A41.1、A41.2、A41.3、 A41.4、A41.5、A41.8、A41.9，R65.2、R65.3、R65.9)

（6）急性生理和慢性健康评分⁃ Ⅱ（APACHE⁃ Ⅱ）＞ 12 分

（7）急诊手术及麻醉复苏室转入

（8）转入 ICU 前住院时间长（>30 天）

（9）制动

（10）机械通气(ICD-9-CM-3 亚目编码：96.7 其他持续侵入性机械性通气,93.90、93.91 无创机械性通气)

（11）留置中心静脉导管(ICD-9-CM-3 亚目编码： 89.60-89.69)

（12）血液净化治疗（ICD-9-CM-3 亚目编码：“39.95”）（13）使用肌肉松弛和镇静药物

（14）应用收缩血管药物

（15）输注血小板

（16）血栓预防失败

（17）医师认为需评估的其他中高风险患者

1. 质量控制

VTE-1 患者危险因素与风险评估★

VTE-2 多普勒超声检查情况★

VTE-3 预防静脉血栓措施★

VTE-4 静脉血栓栓塞症抗凝治疗措施

2. 资源消耗

VTE-16 住院天数

VTE-17 住院总费用（元）

VTE-18 其中，药费（元）

（四十七）感染性休克（SEP）早期治疗

主要诊断/其他诊断 ICD-10 编码：A02.1，A22.7，A32.7， A40.1 至 A40.9， A41.0 至 A41.9，A42.7，A54.8，B73.7， R65.2，R65.3，R65.9 的出院患者。

1. 质量控制

SEP-1 患者入院病情评估★

SEP-2 患者 3h 完成集束化（bundle）治疗情况★

SEP-3 患者 6h 完成集束化（bundle）治疗情况★

2. 资源消耗

SEP-21 住院天数

SEP-22 住院总费用（元）

SEP-23 其中，药费（元）

（四十八）儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）

（ALL）

主要诊断ICD-10编码：C91.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3 编码：99.25 的出院患儿。

1. 质量控制

ALL-1 患者入院病情评估

ALL-2 临床诊断与危险度分层

ALL-3 诱导期化疗方案

ALL-4 早期强化治疗方案

ALL-5 临床治疗反应评估

ALL-6 化疗相关的不良反应

ALL-7 预防性抗菌药物种类选择

ALL-8 输血情况

ALL-9 住院期间为患者提供化疗前、化疗后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

ALL-10 离院方式

ALL-11 患儿家长对服务的体验与评价

2. 资源消耗

ALL-21 住院天数

ALL-22 住院总费用（元）

ALL-23 其中，药费（元）

ALL-24 其中，手术治疗费用（元）

ALL-25 其中，一次性医用材料费用（元）

（四十九）儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）

（APL）

主要诊断ICD-10编码：C92.4，且伴主要操作ICD-9-CM-3 编码：99.25 的出院患儿。

1. 质量控制

APL-1 患者入院病情评估

APL-2 临床危险度分层

APL-3 诱导期化疗方案

APL-4 缓解后治疗方案

APL-5 临床治疗反应评估

APL-6 化疗相关的不良反应

APL-7 预防性抗菌药物种类选择

APL-8 输血情况/造血生长因子应用情况

APL-9 住院期间为患者提供化疗前、后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

APL-10 离院方式

APL-11 患儿家长对服务的体验与评价

2. 资源消耗

APL-21 住院天数

APL-22 住院总费用（元）

APL-23 其中，药费（元）

APL-24 其中，手术治疗费用（元）

APL-25 其中，一次性医用材料费用（元）

（五十）甲状腺结节（手术治疗）（TN）

主要诊断 ICD-10 编码：D34，E04.0，E04.1，E04.2， 且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：06.2 至 06.5 的手术出院患者。

1. 质量控制

TN-1 术前评估

TN-2 手术适应证和手术方案

TN-3 术后并发症

TN-4 预防抗菌药应用情况

TN-5 术后病理诊断

TN-6 输血情况

TN-7 手术切口愈合情况

TN-8 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况

2. 资源消耗

TN-11 住院天数

TN-12 住院总费用（元）

TN-13 其中，药费（元）

TN-14 其中，手术治疗费用（元）

TN-15 其中，手术用一次性医用材料费用（元）

（五十一）HBV 感染分娩母婴阻断

主要诊断 ICD-10 编码：O98.4，Z22.5 + O80 至 O84+Z37； 且伴①阴道分娩操作ICD-9-CM-3 编码 72.0 至 72.9，73.0， 73.1，73.21，73.4 至 73.6,73.9；或伴②剖宫产手术 ICD 9-CM-3 编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 的出院患者。

1. 质量控制

HBV-1 HBV 母婴传播风险评估

HBV-2 HBV 感染母亲抗病毒治疗情况

HBV-3 预防母婴传播的干预措施

HBV-4 婴儿联合免疫预防接种情况

HBV-5 母乳喂养情况

HBV-6 住院期间为患者提供分娩前、分娩后健康教育与出院时提供母婴阻断措施告知情况

HBV-7 离院方式

HBV-8 产妇对服务的体验与评价

2. 资源消耗

HBV-21 住院天数

HBV-22 住院总费用（元）

HBV-23 其中，药费（元）

HBV-24 其中，手术治疗费用（元）

HBV-25 其中，一次性医用材料费用（元）