一、总  则 

    按照《党政机关公文格式》国家标准（GB/T9704-2012）和《党政机关公文处理工

作条例》的要求，规范医院制度和流程的制定与修订程序，为医院各科室（部门）提供

标准化、规范化的制度制定和修订等作业流程，使医院规章制度有效通行和贯彻执行。

二、适用范围 

（一）本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、

细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。临时性、阶段性且仅局限于部门管理

范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度”范围。 

“制度”是指要求职工遵守的办事规程或行动准则； 

“章程”是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的规定； 

“规程”是指对医院的政策、医疗管理等所做的分章分条的规定； 

“办法”是指对医院管理某一方面作的具体规定； 

“规定”是指对医院管理某一方面作的程序性的规定； 

“细则”是指为实施法规、规章、规程而作的具体规定。 

（二）涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定某个科室起草，院

务部负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。 

三、制定或修订的时机 

（一）当法律法规有新要求时； 

（二）当实际工作有需要时； 

    （三）当行政文件有新的要求时； 

    （四）当诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准、循证医学等有新要求时； 

    （五）当员工发现外部可借鉴的制度或流程时，向科室负责人建议，相关科室讨论

后认为需要制定或修订时； 

    （六）至少每两年一次，制定科室对制度进行一次评估，当内容需要更新时。 

四、制定或修订原则 

    （一）符合国家法律法规、行业标准，符合医院宗旨、目标和实际情况，符合患者、

家属和员工的需求和权益。 

河西学院附属张掖人民医院规章制度汇编                                                                           

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（二）应用循证医学、标杆佳行业规范，有利于医院推进科学化、规范化管理。

（三）注重完整、连贯、安全、高效、协调一致、简明实用，防止繁琐重复。 

（四）书写制度时应明确制定文件的目的、适用范围、责任科室等方面内容。 

（五）正式实行的制度要经过草案—试行—检查—修订—批准—培训—执行的程序。

（六）广泛征求意见，保证文件生效后具有可行性。 

（七）全院职工均可根据医院实际提议制定新的文件，并提交书面草案及制定文件

原由至相关职能部门。 

五、制度的制定及审批流程 

（一）全院性制度的制定或修改应遵循以下程序： 

1.责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内部充分论

证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《医院规章制度审签表》交

医院办公室审稿。 

2.由分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，责任科室根据会议

意见进行修改、完善。 

3.涉及“三重一大”事项的规章制度须提交院党委会讨论通过。其他规章制度可按

《医院规章制度审签表》的程序审批通过后执行。 

4.讨论通过后，由主要院领导批准生效，生效日期一般为签发日期。 

5.院办负责存档归入《医院规章制度汇编》。 

（二）制定部门性制度的流程 

1.各科室在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室的制度和工作流程，

在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《医院规

章制度审签表》交医院办公室审稿。 

2.报分管领导审批生效，生效日期一般为签发日期。 

3.院办负责存档并归入《医院规章制度汇编》。 

（三）修订制度的流程 

1.各科室至少每三年或根据需要复审和修改；凡注明“试行”或“暂行”的，应在

试用至少一年后及时修订形成正式制度或文件； 

2.科室提出修订制度，由科室负责人签字。 

3.通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见，并形成会签意见。 

4.填写《医院规章制度审签表》，按相关审批科室负责审稿，由相关院领导审核签

署后发文，院办负责更新归入《医院规章制度汇编》。 

                                                                                                                                                       党政管理  

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六、规章制度的修订和废止 

（一）每年年底，相关科室对相关规章制度进行一次全面审查，对不适宜的文件进

行修订或废止，以确保制度的合理性、适用性和时效性。复审及整改完成后，院办于年

底前编制并下发年度规章制度有效目录。 

（二）当规章制度出现下列情况之一时，应及时予以修订或废止： 

1．违反国家和地方法规； 

2．违反医院有关文件和规定； 

3．与医院发展战略相违背； 

4．科室机构及实际情况发生变化导致制度不适用时； 

5．其它需要修订或废止的事项。 

修订和废止程序比照规章制度的制定程序。 

七、规章制度一经颁发实施，应严格执行 

各科室应采取有效措施对已发布的规章制度进行宣传，使与规章制度实施有关的科

室和人员能够了解、掌握规章制度内容，确保规章制度的贯彻执行。 

八、医院所属科室和个人有义务向院纪委反映有关违规违章行为 

院纪委有责任责成相关部门对反映情况进行检查落实，并将检查结果进行通报。对

违反医院规章制度的部门或个人按有关办法进行违规处罚。 

九、规章制度冲突与遗漏 

1.同一科室制定的规章制度，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。 

2.规章制度在执行期间，有关科室发现有违反本规定的相关冲突和遗漏之处，应及

时向规章制度主管科室提出修订或废止意见。 

十、规章制度的解释 

规章制度执行中，应由制度起草科室进行解释，其解释不得违背规章制度的规定并

采用书面形式。 

十一、制度的归档 

（一）医院所有规章制度由院办统一印制、下发和归档（含电子文档）管理。 

（二）规章制度的档案管理按照档案管理的有关规定执行。 

十二、保密规定 

规章制度是医院秘密，向外提供应依据有关保密管理制度的有关规定办理批准手续。

十三、本办法自发文之日起执行。