为进一步加强医疗质量管理，提高服务水平，确保医疗安全，医院在原科主任、护

士长夜查房制度的基础上，结合现阶段临床信息化系统 ，特制定本制度： 

一、夜查房时间、人员 

（一）时间 

每周一次（周二、三、四随机安排一天）。 

每次检查一个科室（所查科室当晚临时决定）。 

查房时间：晚 19:30—22:30。 

（二）查房人员 

1.查房组织人:职能科室主任 1 人（由医务部、护理部、公共卫生科、药剂科主任、

副主任轮流担任），负责确定每周每次查房时间以及所查科室，组织管理参加夜查房的

督查人员，做好每次夜查房各督查组所查内容的汇总和第二天的交班工作。   

2.医疗督查组:5 人（内科主任 2 人，外科主任 2 人，医技主任 1 人）按医务部制定

的医疗、医技督查表对所查科室的病历内容进行全面检查。医疗督查人员职责：对所查

科室的病历进行全面、仔细认真的检查，真实、客观的记录所查内容。 

3.护理督查组：4 人（内科护士长 2 人，外科护士长 2 人）。护理督查人员职责：按

护理部的要求对所查科室的护理工作落实情况进行全面、仔细认真的检查，真实、客观

的记录所查内容。 

4.临床药学督查组：临床药学室 1 人。检查所查科室的合理用药情况。临床药学督

查组职责：深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或

处方，评价用药合理性，为临床提供科学严谨的用药参考和指导。 

二、具体督查内容 

（一）医疗督查组 

1.诊断：诊断是否准确、格式是否按规定书写（符合 ICD-10 标准），是否三日内确

诊，是否有漏诊。 

2.医嘱：是否正确合理。 

3.入院病历：（1）入院记录要求 24h 内完成；（2）一般项目填写齐全；（3）主诉体

现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；（4）现病史必须与主诉相关、相符，能反映

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本次疾病起始、演变，诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念准确，运用术语准确，

有鉴别诊断资料；（5）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全；（6）体格检查

项目齐全，要求全面、系统地进行记录；（7）有专科或重点检查情况；（8）按病案格式

认真书写；（9）病历摘要是否完成。 

4.病程记录：（1）首次病程记录应当在患者入院后 8h 内完成，内容包括病例特点、

初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 4 部分；（2）日常病程记录要求：对病危患

者每天至少记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。病程

记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要

医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代

的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情

况及上级医师是否同意出院的意见。 

5.三级查房内容：（1）上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成，内

容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；（2）上级医师日

常查房记录：病危患者每天、病重患者至少 3 天内、病情稳定患者 5 天内必须有上级医

师查房记录。对诊断不清、治疗效果不满意的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师

以上人员的查房记录；（3）上级医师手写体签字。 

6.手术记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录、术

前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第

一助手书写时，应由手术者审阅并签名，应于术后 24 小时内完成。术后首次病程记录

要及时完成；术后须连续记录 3 天病程记录，此 3 天内要有手术者或主治医师的查房记

录。 

7.疑难、危重、死亡讨论记录：疑难、危重、死亡讨论记录应由主管医师接续于病

程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人，主持者，报告病历者及各个参加者

的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等），记录完毕后签名由上级审阅

及签名。 

8.知情同意：使用新上线的全院通用以及专科知情同意书，有完整的签字（患者、

家属签名及医师签名等）。 

9.医技督查方面：申请单填写详细，符合要求（应为病历摘要的生成内容），报告

单报告内容全面合理,所查项目为合理检查，诊断符合率等情况。 

（二）护理督查组 

                                                                                                                                                       党政管理  

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1.抽查 3-4 名手术、危重病人：值班护士对手术、危重病人病情掌握；一览表、床

头卡、床尾诊断卡信息一致，与患者相符；病人口腔、指甲、头发、会阴清洁，留置导

尿病人尿道口消毒每日二次；病人无四迹无压疮；床单元整洁舒适，被褥无血迹、污迹、

排泄物、呕吐物等。油布不直接与皮肤接触；保持呼吸道通畅，吸痰及时有效；昏迷或

麻醉未醒患者体位符合病情、治疗要求，舒适安全；各种切口敷料完整，固定妥善，更

换及时；各种引流管通畅，固定妥善，无扭曲及脱出现象。引流液观察记录准确、及时，

倾倒及时；吸氧管清洁通畅，氧气湿化瓶湿化液符合要求，流量符合病情要求，吸氧卡

信息与患者信息相符。胃管固定清洁、美观、牢固；输液患者悬挂输液卡，按要求勾签，

留置针护理符合要求，输液滴速与病情及输液卡相符，肢体无肿胀无渗出，患者或家属

知晓所输液体名称及作用；各种管道、重点药物、床尾标识清楚、符合要求。患者或家

属知晓床尾标识的意义及注意事项；使用的设备、治疗仪放置妥当，电线、导线摆放整

齐；护士及时巡回病房，当日各种治疗、护理措施及时、到位；严密观察病情变化，准

确记录。 

2.抽查 1-2 名新入病人：值班护士了解新入病人基本情况；病人按要求着病号服；

输液患者悬挂输液卡，按要求勾签，留置针护理符合要求，输液滴速与病情及输液卡相

符，肢体无肿胀无渗出，患者或家属知晓所输液体名称及作用；当日口服液服用及时、

准确。临时口服药告知、标注正确；标本盒信息粘贴符合要求，按时发放予病人；患者

了解各种检查的目的、意义及次日采集标本、特殊检查的方法和注意事项；值班护士掌

握病区动态；晚上做治疗的时间符合要求；走廊清洁无污物；无长明灯无长流水；病区

安静；一览表、床头卡、床尾诊断卡信息一致，与患者相符；患者指（趾）甲、手足清

洁；患者知道科主任、护士长、主管医生及责任护士；患者了解病区环境和相关制度；

入院健康教育当班完成，危重病人在 24 小时内完成；基本饮食指导及时、准确。特殊

饮食及时落实。 

3.抽查 1-2 名备术病人：床尾标识清楚、符合要求。患者/家属知晓床尾标识的意

义及注意事项；手术衣整洁，患者知晓手术前衣更衣的时间和注意事项；腕带标识信息

准确、松紧适宜；患者知晓禁食、禁水的时间及具体要求；患者掌握深呼吸、有效咳嗽、

咳痰的方法；患者了解床上排便的意义，并掌握方法。 

4.抽查 1-2 名出院病人：患者掌握疾病康复注意事项，了解饮食、起居要求；掌握

功能锻炼方法；掌握出院带药的服用方法；了解休息、活动及自我护理知识；知道复查、

随诊相关知识及联系方式；对住院期间护理工作的评价。 

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5.病区管理：值班护士掌握病区动态；晚上做治疗的时间符合要求；走廊清洁无污

物；无长明灯、长流水；病区安静。 

6.当日护理部安排的机动抽查内容。 

（三）临床药学督查组 

1.检查临床用药是否合理（包括剂量、疗程、给药方法及药物选择）、药物治疗作

用是否肯定（包括药物剂型、规格、剂量、给药途径对治疗的影响，以及不同厂家或批

次药品对疗效和不良反应的影响）、药物相互作用与毒副作用，以便协助临床解决用药

中的问题，提高用药合理性，保障用药安全、有效。审核用药方案，做出评价意见及查

房记录。 

2.收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作。 

3.查阅病历医嘱，审查药物配合应用的合理性与相互作用，评价临床用药的安全性

和有效性。对不合理用药进行干预并记录。 

4.围手术期用药：查阅手术病例，评价围手术期用药的适宜性及时机合理性。（1）

是否存在预防使用抗菌药物的适应症:清洁手术原则上不预防使用抗菌药物；清洁-污染

手术、污染手术需预防使用抗菌药物；术前已经存在细菌性感染的手术属于治疗性应用

抗菌药物，不属于预防用药范畴；（2）外科预防用抗菌药物的选用是否适宜：根据手术

部位的常见病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的

药动学特点和抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安

全、价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选；（3）给药方法是否适宜: a. 给药时

机：在术前 0.5～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过 3 小时，或失

血量大(>1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。b. 用药时间：总的预防用药时间不超过 24

小时，个别情况可延长至 48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形

成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 

三、组织领导     

夜查房工作领导小组: 

组  长：钱  军   

副组长：康  东  王  霞  王凯宏  高鹏程  马维军 

成  员：张  锋  刘建中  闫  莉  张俊瑕  王爱英  

王德平  杨小梅  全院临床医技科室主任、护士长 

领导小组下设办公室，办公室设在医务部。 

办公室主任：马维军（兼） 

                                                                                                                                                       党政管理  

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副  主  任：张  锋  闫  莉  田拂晓 

四、具体要求 

（一）夜查房所查内容必须如实、客观反映在各督查组制定的督查表上。该管理办

法所查内容主要用于规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现医院、科

室管理中存在的问题，加强科室间的交流，达到相互借鉴、相互补充、共同提高的目的，

所查出的问题与综合目标管理办法不挂钩。督查结果代表督查组的汇总意见，不代表督

查小组个人意见。 

（二）汇报。第二天行政交班会各督查组分别将所查内容汇总后，由组织带队人负

责汇报所查重点、突出问题及内容。 

（三）汇总、反馈。每周交班会后各督查组将督查结果交于医务部，医务部汇总后

将督查问题及时反馈科室（以质量管理期刊、院晨会等方式），以期促进科室及时进行

整改、提高。 

（四）劳动纪律。医务部于每周一确定查房时间后，及时通知查房主任，护理督查

组、临床药学督查组，查房主任和护士长不得无故缺席、迟到，确因特殊情况不能参加

查房需提前向医务部请假，以便及时进行调班，否则将按照综合目标考核管理办法进行

严格考核。