为加强医院药事管理，规范临床静脉用药分散调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》等法律法规及操作规范，制定本办法。

一、本办法所称静脉用药分散调配，是指医院各临床科室护理单元根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由护理专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药分散调配是药品调剂的一部分。

二、本办法是静脉用药分散调配工作质量管理的基本要求，适用于肠外营养液、危害药品和其他静脉用药调剂的全过程。医院各科室开展集中或者分散临床静脉用药调配，参照本办法执行。

三、静脉用药分散调配应严格参照原卫生部颁发的《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》规定的技术要求执行。

四、进行静脉用药分散调配的调配室应布局合理，清洁区、污染区分区明确。

五、调配人员进入调配室必须穿隔离服，除工作人员外，不许在室内逗留。

六、保持室内清洁，每完成一批调配，要及时清理。治疗台每天消毒一次，室内每日紫外线消毒一次。

七、各种药品分类放置，标识清晰。

八、危害药品、贵重药品应由专人负责管理，严格交接班。

九、严格执行无菌技术操作。调配前应严格执行查对制度及调配操作规程，严防差错事故发生。

十、静脉用药调配抽出的药液超过两小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

十一、调配室物品应放在固定位置，无菌物品须注明灭菌日期，超过灭菌日期重新灭菌。调配前应严格执行查对制度及调配操作规程，严防差错事故发生。

十二、清洁用具应专用，调配室内地面每天消毒。

十三、正确处理医疗废物，分类收集，锐器盒使用规范，有明显标识，并有交接记录。

十四、医务部、护理部、药剂科负责定期对静脉用药调配人员进行培训考核。

（一）医务部、护理部、药剂科应制定岗位培训计划，定期对静脉用药调配人员应进行岗前、在岗的培训。

（二）培训内容包括：

1.相关法律法规及操作规范，如：《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》等。

2.相关专业技术、操作规范、卫生知识等。

（三）对特殊岗位的调配人员要通过专门的理论及操作培训方可上岗。

（四）培训应根据技术职务和工作岗位区别进行。

（五）定期组织参加专题学术会，不断提高静脉用药调配人员的业务水平。

（六）静脉用药调配人员须经过培训并考核合格后，方可上岗。

（七）静脉用药调配人员每年进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、GMP知识、管理制度、操作技术、工作质量、工作成绩等。

（八）考核结果装入个人技术档案并作为绩效分配、评先选优、岗位评价的依据。

（九）每年根据考核结果对静脉用药调配人员进行适当调整。

十五、本办法由药剂科负责解释。

十六、本办法自印发之日起施行。