第一章 总 则

第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《甘肃省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》《甘肃省综合医院评审标准（试行）》《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经医院药事管理和治疗学委员会、院长办公会研究通过。

第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。

第二章 组织管理

第三条 组织机构

医院药事管理和治疗学委员会成立“临床合理用药管理组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构设于药剂科。

第四条 职责

（一）深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

（二）临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

（三）定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

（四）督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

（五）整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报医务部、药事委员会。

第三章 合理用药检查范围与判断标准

第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区住院医嘱。

第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。

（一）用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1.因病施治，对症下药，所用药物有相应适应证；

2.药物选择适当；

3.药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4.符合处方管理办法规定；

5.符合《麻醉药品和精神药品管理条例》《抗菌药临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》等法规、原则的规定。

（二）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。具体情形参照《医院处方点评管理规范（试行）》。

第四章 管理措施

第七条 管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

第八条 将全院药品收入占总收入的比例控制在30%以内。医院药事管理和药物治疗学委员会制定各临床科室药品使用比例，并按所定比例执行考核。

第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的指标之一。

第十条 分级管理

（一）医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。

（二）实施临床用药督导三级负责制。全院临床用药由合理用药管理组负责：定期组织专家对临床科室现病历用药情况检查，对归档病历合理用药进行评价；临床病区用药由科主任负责；病区实行科室负责人临床用药督导负责制，药物使用应具备严格临床用药指征或明确依据。

（三）实施临床用药告知制度。医师根据患者病情需要，对使用国家医保目录外药品及价格较昂贵的药品、特殊用药，明确告知患者或家属，并签署知情同意书。

（四）药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行合理性审核，发现不合理用药情况应及时告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理组报告。

（五）实行药品用量动态监控。每月统计销售金额前十位药品及每种药品使用金额的前十位临床医师，抽取当月使用相应药品的每位医师归档病历，组织临床用药专家评价其病历用药是否合理。药剂科对连续三月排名在前三位的药品给予限制使用、暂停使用等处罚。

（六）实施处方点评制度。门诊药房每天对门诊处方进行质量监控，并记录；临床药师每月对重点药物、使用量异常的药物进行处方专项点评。

（七）开展抗菌药物临床不合理应用专项评价。每月对全部临床科室应用抗菌药物的医师，按其应用抗菌药物金额多少进行排序，对各临床科室排在前3名的医师，结合专业特点、工作量进行综合评价。

（八）实施抗菌药物分级管理制度。制定抗菌药物分级管理目录，把抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用、特殊使用三级目录。明确临床医师用药权限：非限制性使用抗菌药物，即有处方权的临床医师根据诊断和患者病情均有权限使用；限制使用抗菌药物应经具备主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并在病历用药医嘱上签字后使用；特殊使用抗菌药物须经具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师会诊，并填写会诊单后使用。

（九）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（十）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应证和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应证和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（十一）实施临床药师查房制度，临床药师定科室分专业实行查房，以会诊的形式兼顾其他临床科室，对疑难危重患者建立药历，对患者的治疗过程、用药疗效及不良反应进行监测。

（十二）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（十三）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药管理组。

第十一条 检查考核

（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。

（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：

1.所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；

2.当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；

3.实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；

4.抗菌药物临床应用。

（三）由临床合理用药工作组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药工作组审议作出相应的处罚决定。

第五章 奖惩

第十二条 奖惩规定

（一）药占比率处罚

临床科室每月药占比超标的按医院规定处罚：对于存在不合理用药的科室，扣除超出比例5倍分值质控考核分（如：超出1个百分点扣5分），再由科室处罚到责任医生。连续三个月药品比例超标的科室，由院领导对科室负责人进行约谈。

（二）归档病历评价处罚

销售金额前十位药品涉及的前十名医师归档病历评价：不合理用药病历，按不规范医嘱、不适宜医嘱、超常医嘱分别扣除医嘱医师0.1分/条、0.2分/条、0.5分/条的质控考核分。连续两个月“双十”归档病历评价，存在不合理用药医师，医院给予警示谈话；连续三个月“双十”归档病历评价，存在不合理用药医师，停止其处方权一个月，离岗参加合理用药培训一月。

（三）运行病历用药督导

临床药师每月抽查所分管科室运行病历，对发现的不合理用药情况及时向当事医生反馈，对于不能及时整改的报医务部通报。

（四）处方点评处罚

对开具处方不合理医师，按不规范处方、不适宜处方、超常处方分别扣除处方医师0.1分/张、0.2分/张、0.5分/张的质控考核分；每年度考核5次以上开具不合理处方的医师认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训一月。

（五）抗菌药物临床不合理应用专项评价处罚

对临床各科室抗菌药物使用金额排在前3名医师病历，组织临床专家评价。

1.科室抗菌药物使用率超标且存在不合理用药者，按统计结果，超1个百分点扣0.1分。

2.科室抗菌药物使用强度超标且存在不合理用药者，按统计结果，超1DDDs扣0.1分。

3.清洁手术预防使用抗菌药物比例应符合相关规定，按统计结果，超1个百分点扣0.5分。

4.清洁手术预防使用抗菌药物不符合相关规定者（药物选择、给药时机、疗程），每发现1份病历扣除当事医师质控考核分0.5分。

5.接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%，按统计结果，送检率低1个百分点扣0.5分。

6.介入诊断原则上不预防使用抗菌药物，查病历，每发现1份病历使用抗菌药物扣0.5分（除存在感染并发症等特殊情况）。

（六）对因工作量大、收治患者多、归档病历评价临床用药合理规范者，优先评优。

第六章 临床用药分析、评价、反馈

第十三条 药事管理和治疗学委员会每季度召开会议，听取合理用药工作组对本季度全院临床用药管理及临床用药情况进行分析、评价，并研究解决问题的办法及改进措施。

第十四条 每月归档病历用药评价情况、运行病历用药督导情况、处方评价情况、医院病原菌耐药信息、销售金额前十位药品、

前十位抗菌药物及涉及医师名单在医院《质量管理》期刊上公示反馈。

第七章 申诉

第十五条 对合理用药判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务部提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务部将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药工作组在一周内予以答复，超过一周未予答复，视为同意申诉意见。

第八章 附 则

第十六条 因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本办法执行。

第十七条 本办法由医院药事管理和药物治疗学委员会负责解释。

第十八条 本办法自印发之日起施行。