第一章 总  则

第一条  为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《甘肃省处方管理实施细则》《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本制度。

第二条  处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条  处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。按照本制度，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

第四条  医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第二章   组织管理

第五条  处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由医院医务部和药剂科共同组织实施。

第六条  医院建立由医疗管理、医院感染、临床医学、临床微生物学、药学等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条  药剂科成立处方点评工作小组（以下简称小组），负责处方点评的具体工作，处方点评小组成员由药剂科临床药师兼任。

第八条  处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备相应的专业技术任职资格：小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。

第三章   处方点评的实施

第九条  医务部会同药剂科根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十条  小组按照确定的抽样方法抽取处方，并严格按照《医院处方点评管理规范（试行）》对门急诊处方进行点评；病区用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评，对住院病历用药检查中发现的问题分析记录。

第十一条  应逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是根据药事管理和药物临床应用管理的现状及存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、重点监控药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

第十二条  处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十三条  处方点评小组在处方点评工作过程中发现的不合理处方，应当汇总报医务部。

第十四条  利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

第四章  处方点评的结果

第十五条  处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

第十六条  不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

第十七条  有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未使用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十八条  有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

（六）联合用药不适宜的；

（七）重复给药的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其他用药不适宜情况的。

第十九条  有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（一）无适应证用药；

（二）无正当理由开具高价药的；

（三）无正当理由超说明书用药的；

（四）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

第五章  持续改进措施

第二十条  医务部将每月处方点评结果在院内《质量管理》期刊上公示；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

第二十一条  药事管理委员会应当根据医务部提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十二条  医院将处方点评结果作为重要指标纳入医师定期考核指标体系。

第二十三条  医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

第六章    监督管理

第二十四条  医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施。对于开具超常处方的医师和科室按照以下规定予以处理。

（一）季度内3次及以上出现超常处方的医师，暂停处方权一个月（仍在本科从事医疗工作，但无处方权，开具医嘱需其他医师签名，只发岗位工资，取消绩效）；季度内5次及以上出现超常处方的医师，暂停处方权半年，离岗参加培训（到医务部参加培训并协助医务部做好病历质量检查与合理用药检查工作，只发岗位工资，取消绩效），医师年度考核认定为不合格。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

（二）对判定为不规范处方的，扣除当事人当月质控考核分0.1分/张；对判定为不适宜处方的，扣除当事人当月质控考核分0.2分/张；对判定为超常处方的，扣除当事人当月质控考核分0.5分/张。

（三）每月医生个人药品比例或门急诊平均用药金额或用药总金额在同专业中排名前三位的，且存在严重不合理用药行为者，经过临床合理用药管理组评定，确实属于情况严重的，扣除当事人当月质控考核分0.5分/张，并暂停其处方权一个月。

（四）被暂停处方权一个月及以上的行为，每发生1人次扣科室年度考核分1分。

（五）对于月度药品比例超标的科室，对其当月住院病历或门诊处方进行全部审核分析，对于存在不合理用药的科室，扣除超出比例5倍分值质控考核分（如：超出1个百分点扣5分），再由科室处罚到责任医生。连续三个月药品比例超标的科室，由院领导对科室负责人进行约谈。

第二十五条  药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。

第二十六条  因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

第七章    附则

第二十七条  本制度由医院药事管理和药物治疗委学员会负责解释。

第二十八条  本制度自印发之日起施行。