为加强患者自备药品使用管理，保证患者用药安全，减少医疗纠纷，根据《药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规，制定本规定。

一、自备药品的定义：患者/家属带入医院的药品，未经国家食品药品监督管理总局批准的药品不属于自备药品范围。

二、自备药品剂型范围：包括注射剂型、口服剂型、其他剂型。

三、原则上不主张使用患者自备药品，仅在医院主管医生允许的某些特殊情况下方可使用。

（一）医师在患者入院评估时，应询问患者自我给药情况，并告知患者本院不主张使用自备药品的规定。

（二）护士发现患者自我给药情况，应立即制止并报告主管医生。

（三）任何药品的使用必须有医嘱和使用记录。

四、自备药品的药品核查：

（一）核查人员

使用自备药品必须经过本院医护人员核查，如医护人员核对有疑问，需药剂师进一步核对。

（二）核查内容：

1.药品储存情况、药品外观及购药发票、核对品名、规格、剂型、效期、批号、批准文号、药品说明书等；

2.核对结果：允许使用者按照以下程序执行，不符合使用者告知医师和患者或家属。

五、自备药品的使用：

（一）注射药品使用前需患者或家属签署“患者自备药品使用知情同意书”（见附件）。

（二）注射药品配制和使用前，护士按常规要求进行核对；使用后，由责任护士按规定记录。

六、药品保管：注射用抗肿瘤药品由静脉药物调配中心保管，其他药品由护士保管。

七、任何本院工作人员都不应给患者使用没有医生医嘱的药品。

八、任何本院工作人员不得保管和给患者使用核查不合格的自备药品。

九、本规定由药剂科负责解释。

十、本规定自印发之日起施行。