手是医院感染中最重要的传播媒介，为进一步加强我院医务人员手卫生，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全，依据卫生部《医疗机构医务人员手卫生规范》、《河西学院附属张掖人民医院手卫生实施规范》，结合实际，特制定河西学院附属张掖人民医院手卫生管理制度。

一、手卫生为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

二、全院将逐步配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。

三、重点部门如手术室、产房、导管室、重症医学科、新生儿病房、母婴同室、血液透析中心、烧伤病区、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、临床医学检验中心、内镜中心等感染高风险部门和治疗室、换药室、注射室配备非手触式水龙头。

四、盛放洗手液的容器为一次性使用，重复使用的洗手液容器定期清洁与消毒。洗手液发生浑浊或变色等变质情况时及时更换、并清洁消毒容器。

五、手消毒剂使用一次性包装，出液器采用非手触式。

六、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法（六步洗手法或七步洗手法）,保证洗手与手消毒效果。

七、下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：

（一）接触患者前。

（二）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。

（三）暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（四）接触患者后。

（五）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

八、下列情况医务人员应洗手：

（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。

（二）可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。

九、手部没有肉眼可见污染时，使用手消毒剂进行卫生手消毒。

十、下列情况时医务人员先洗手，然后进行卫生手消毒：

（一）接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。

（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

十一、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

十二、外科手消毒遵循以下原则：

（一）先洗手，后消毒。

（二）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒。

十三、外科手消毒注意事项：

（一）洗手之前先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。

（二）取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。

（三）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

（四）使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

十四、感染办每季度对重点部门工作的医务人员进行手消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

十五、手消毒效果达到相应要求：卫生手消毒，监测细菌菌落数≤10CFU/cm²。外科手消毒，监测细菌菌落数≤5CFU/cm²。

十六、医院将手卫生管理纳入科室医疗质量综合目标进行考核。