一、各科室应加强医院感染的预防与控制，认真落实各项规章制度，强化医院感染管理责任制。

二、开展多重耐药菌医院感染监测，加强各个环节的控制。制定相关规章制度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

三、医院建立多重耐药菌监测及预警机制，采取不同形式(《质量期刊》、《药讯》、多部门联席会议）定期向临床科室反馈监测结果。

四、对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)（如产I型新德里金属β-内酰胺酶)[ NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC] 的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等实施目标性监测，根据结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

五、各临床科室医务人员加强意识，积极、正确、规范采集标本送检。

六、临床微生物实验室及时、正确检测，发现多重耐药菌按照危急值及时通知科室和感染办，便于临床防控措施的开展和医院感染管理科的督导。

七、发生多重耐药菌感染暴发时，及时上报。

八、多重耐药菌感染预防措施。

（一）强化预防与控制措施

1.加强医务人员手卫生 严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2019)。医院提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在重症监护室、新生儿室、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，配备充足的手卫生设施，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用手消毒剂进行卫生手消毒。

2.严格实施隔离措施 科室对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

（1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，进行床旁隔离。

（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

3.遵守无菌技术操作规程 医务人员严格遵守无菌技术操作规程,特别是在实施各种侵入性操作时，严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作 科室要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别是1CU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面，听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时立即消毒。出现多重耐药菌感染或者疑似暴发时,增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

（二）合理使用抗菌药物

医务人员认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物,提高抗菌药物处方水平。

（三）建立和完善对多重耐药菌的监测

1.加强多重耐药菌监测工作。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

2.提高临床微生物实验室的检测能力。临床微生物实验室加强能力建设，提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，及时反馈医院感染办以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。医院每月向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。