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医院规章制度制定、修订及作废办法

发表时间: 2020-11-15 21:49:00

作者: 制度建设办公室

来源: 制度建设办公室

浏览: 5

一、总  则 

    按照《党政机关公文格式》国家标准(GB/T9704-2012)和《党政机关公文处理工

作条例》的要求,规范医院制度和流程的制定与修订程序,为医院各科室(部门)提供

标准化、规范化的制度制定和修订等作业流程,使医院规章制度有效通行和贯彻执行。

 

二、适用范围 

(一)本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、

细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。临时性、阶段性且仅局限于部门管理

范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度”范围。 

“制度”是指要求职工遵守的办事规程或行动准则; 

“章程”是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的规定; 

“规程”是指对医院的政策、医疗管理等所做的分章分条的规定; 

“办法”是指对医院管理某一方面作的具体规定; 

“规定”是指对医院管理某一方面作的程序性的规定; 

“细则”是指为实施法规、规章、规程而作的具体规定。 

(二)涉及医院整体的规章制度由主管科室起草,或由医院指定某个科室起草,院

务部负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。 

三、制定或修订的时机 

(一)当法律法规有新要求时; 

(二)当实际工作有需要时; 

    (三)当行政文件有新的要求时; 

    (四)当诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准、循证医学等有新要求时; 

    (五)当员工发现外部可借鉴的制度或流程时,向科室负责人建议,相关科室讨论

后认为需要制定或修订时; 

    (六)至少每两年一次,制定科室对制度进行一次评估,当内容需要更新时。 

四、制定或修订原则 

    (一)符合国家法律法规、行业标准,符合医院宗旨、目标和实际情况,符合患者、

家属和员工的需求和权益。 

河西学院附属张掖人民医院规章制度汇编                                                                           

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(二)应用循证医学、标杆佳行业规范,有利于医院推进科学化、规范化管理。

 

(三)注重完整、连贯、安全、高效、协调一致、简明实用,防止繁琐重复。 

(四)书写制度时应明确制定文件的目的、适用范围、责任科室等方面内容。 

(五)正式实行的制度要经过草案—试行—检查—修订—批准—培训—执行的程序。

 

(六)广泛征求意见,保证文件生效后具有可行性。 

(七)全院职工均可根据医院实际提议制定新的文件,并提交书面草案及制定文件

原由至相关职能部门。 

五、制度的制定及审批流程 

(一)全院性制度的制定或修改应遵循以下程序: 

1.责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿,在科室内部充分论

证后送交相关科室征求意见,根据相关科室意见修订,填写《医院规章制度审签表》交

医院办公室审稿。 

2.由分管院领导对送审稿进行审核把关,报送相关委员会审议,责任科室根据会议

意见进行修改、完善。 

3.涉及“三重一大”事项的规章制度须提交院党委会讨论通过。其他规章制度可按

《医院规章制度审签表》的程序审批通过后执行。 

4.讨论通过后,由主要院领导批准生效,生效日期一般为签发日期。 

5.院办负责存档归入《医院规章制度汇编》。 

(二)制定部门性制度的流程 

1.各科室在遵循医院制度和文件的基础上,制定适用于本科室的制度和工作流程,

在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见,根据相关科室意见修订,填写《医院规

章制度审签表》交医院办公室审稿。 

2.报分管领导审批生效,生效日期一般为签发日期。 

3.院办负责存档并归入《医院规章制度汇编》。 

(三)修订制度的流程 

1.各科室至少每三年或根据需要复审和修改;凡注明“试行”或“暂行”的,应在

试用至少一年后及时修订形成正式制度或文件; 

2.科室提出修订制度,由科室负责人签字。 

3.通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见,并形成会签意见。 

4.填写《医院规章制度审签表》,按相关审批科室负责审稿,由相关院领导审核签

署后发文,院办负责更新归入《医院规章制度汇编》。 

                                                                                                                                                       党政管理  

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六、规章制度的修订和废止 

(一)每年年底,相关科室对相关规章制度进行一次全面审查,对不适宜的文件进

行修订或废止,以确保制度的合理性、适用性和时效性。复审及整改完成后,院办于年

底前编制并下发年度规章制度有效目录。 

(二)当规章制度出现下列情况之一时,应及时予以修订或废止: 

1.违反国家和地方法规; 

2.违反医院有关文件和规定; 

3.与医院发展战略相违背; 

4.科室机构及实际情况发生变化导致制度不适用时; 

5.其它需要修订或废止的事项。 

修订和废止程序比照规章制度的制定程序。 

七、规章制度一经颁发实施,应严格执行 

各科室应采取有效措施对已发布的规章制度进行宣传,使与规章制度实施有关的科

室和人员能够了解、掌握规章制度内容,确保规章制度的贯彻执行。 

八、医院所属科室和个人有义务向院纪委反映有关违规违章行为 

院纪委有责任责成相关部门对反映情况进行检查落实,并将检查结果进行通报。对

违反医院规章制度的部门或个人按有关办法进行违规处罚。 

九、规章制度冲突与遗漏 

1.同一科室制定的规章制度,新的规定与旧的规定不一致的,适用新的规定。 

2.规章制度在执行期间,有关科室发现有违反本规定的相关冲突和遗漏之处,应及

时向规章制度主管科室提出修订或废止意见。 

十、规章制度的解释 

规章制度执行中,应由制度起草科室进行解释,其解释不得违背规章制度的规定并

采用书面形式。 

十一、制度的归档 

(一)医院所有规章制度由院办统一印制、下发和归档(含电子文档)管理。 

(二)规章制度的档案管理按照档案管理的有关规定执行。 

十二、保密规定 

规章制度是医院秘密,向外提供应依据有关保密管理制度的有关规定办理批准手续。

 

十三、本办法自发文之日起执行。 


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