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临床用血医学文书管理办法

发表时间: 2020-11-15 12:13:10

作者: 制度建设办公室

来源: 制度建设办公室

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一、医院按照上级卫生行政部门的要求,统一印制规范的各类临床用血的医学文书。

二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核,保证临床用血医学文书填写的规范性。

三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书

1.在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署《输血治疗知情同意书》。

2.《输血治疗知情同意书》是指输血前,主管医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经请示医务部/院总值班批准后,可以立即实施输血治疗。

4.《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

四、《输血申请单》中级及以上专业技术职务任职资格的医师填写,并根据备血量,要有上级审批签字。具体参考我院《临床用血申请及(分级)管理制度》。

五、患者在特殊/紧急情况下需配合性输血治疗时,主管医师要填写配合性输血治疗相关表单,包括《ABO血型配合性输血治疗同意书》、《Rh阴性患者配合性输血治疗同意书》(主管医师、患者或者其近亲属共同签署)、《实施配合性输血治疗审批表》(主管医师、输血科及医务部/总值班逐级审批签字)。

六、对于择期手术患者,当其具备自体血采集条件时,主管医师可动员患者采集自体血液储存,采集前双方共同签署《自体血采集及自体输血治疗同意书》。

七、输血相关病程记录

1.输血前,主管医师应当对准备输血的患者进行输血前评估。

2.在输血当天,患者输血完成后主管医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历:内容包括输血原因,输注成分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容。出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中,及时填写《输血不良反应回报反馈单》送至输血科,输血科月统计报医务部。

3.主管医师应当将输血后疗效评价情况记入病历;如症状、体征、血红蛋白是否有改善,评估有无继续输血指征等。

八、各种输血医疗文书的保管

1.《输血治疗知情同意书》、《输血不良反应回报及反馈单》、《ABO血型配合性输血输血治疗同意书》、《Rh阴性患者配合性输血治疗同意书》、《自体血采集及自体输血治疗同意书》以及输血前各类检验报告单随住院病历保存。门急诊输血患者的《输血治疗知情同意书》由输血科保存。

2.《输血申请单》、《实施配合性输血治疗审批表》、《取血单》由输血科长期保存,《实施配合性输血治疗审批表》复印件交由医务部备案。

3.《配发血报告单》一式两份,一份由输血科保存,一份随病历保存。

4.输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记,有关资料需保存十年。


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